Neonatología Siglo XXI
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ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA EN EL RECIEN NACIDO MUY BAJO PESO AL NACER

AUTORES:
Dra. Ana C. Matos Toledo.
Dr. Arturo Acevedo Ortiz.
Hospital Materno “Tamara Bunke” Santiago de Cuba. CUBA
RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo que tuvo como finalidad conocer el comportamiento y alcance que mostraron los recién nacidos bajo peso menor de 1500 gramos, en el Hospital Materno Norte “Tamara Bunke” de Santiago de Cuba, en el período de Enero de 1993 a Diciembre de 1997. Se revisaron las historias clínicas pediátricas, correspondientes a los 93 recién nacidos bajo peso < 1500g durante ese período, realizándose el vaciamiento de los datos necesarios para la investigación en una planilla elaborada al efecto (Anexo). Se pudo conocer que los recién nacidos < 1500g representaron el 5,8% del total de recién nacidos bajo peso y el 0,6% del total de nacidos vivos. Se ventilaron 31 neonatos representando el 33,3% de los menores de 1500g de peso, siendo la modalidad de Ventilación a Presión Positiva Intermitente la más utilizada. La Enfermedad de la Membrana Hialina, la Hipoxemia y la Apnea Recurrente fueron los criterios que mayormente se tuvieron en cuenta para emplear la Asistencia Respiratoria Mecánica, la cual fue utilizada con mayor frecuencia en el período comprendido de 3 a 7 días. Las complicaciones atribuibles a la ventilación artificial más frecuentemente observadas fueron las infecciones, principalmente del aparato respiratorio, la hemorragia intraventricular y las atelectasias. Los resultados de la investigación se expresan en tablas y gráficos para su mejor comprensión después de haber realizado el análisis bioestadístico.


INTRODUCCION

En la literatura médica mundial (1-4) se señala que el interés médico por el niño prematuro se remonta a más de un siglo.
Durante los últimos 100 años hubo un crecimiento de tipo exponencial (geométrico) en cuanto a nuestros conocimientos fisiológicos del embarazo, trabajo de parto y el feto, que han permitido a obstetras y neonatólogos proporcionar cuidados intrapartos óptimos, siendo estos últimos cada vez más partidarios de intentar tratar a los recién nacidos más pequeños, aunque su cuidado clínico ha sido en gran parte de aproximaciones sucesivas; con cada caso particular han mejorado nuestros conocimientos y capacidades (5).
Según Babson (6) y Raju (7) los neonatos con peso muy bajo al nacer, en cuya génesis ejercen una considerable influencia varios y conocidos factores epidemiológicos y variables sociodemográficas importantes, constituyen alrededor del 1% del total de nacimientos; pero son causa del 60% del índice de mortalidad neonatal y del 40% de la mortalidad infantil. No obstante, los adelantos continuos logrados en el manejo obstétrico y el intensivismo neonatal en las últimas décadas han ayudado a reducir los índices de mortalidad perinatal; y a aumentar el número de sobrevivientes, lo cual se atribuye también a los importantes avances experimentados en áreas claves del cuidado neonatal, dentro de las que se destaca la Asistencia Respiratoria Mecánica (8) como uno de los elementos más importantes para la estabilización inmediata y supervivencia de estos recién nacidos.
Los músculos subdesarrollados de la respiración y la fatiga muscular desempeñan papeles importantes en la insuficiencia respiratoria prolongada de los niños de peso muy bajo al nacer (9). Su situación se complica además por los efectos concomitantes de trastornos como el Síndrome de Distrés Respiratorio, Persistencia del Ductus Arterioso e Infecciones Respiratorias Congénitas. El cuidado individualizado de esos niños mediante asistencia ventilatoria para compensar las alteraciones de la mecánica pulmonar es reconocido como una necesidad específica, sobre todo para este tipo de pacientes (10).
Rama Bhat, profesor de Pediatría (11) de la Universidad de Illinois, Chicago, señala varios objetivos por los que se realiza la ventilación asistida a neonatos con muy bajo peso: proporcionarle ayuda respiratoria hasta que puedan mantener una ventilación espontánea o bien mejorar el proceso patológico existente sin provocar lesiones o ambas cosas. Criterios similares también exponen Quero J (12), Nodal Torres (13) y Larguma M. Bocaccio C. (14, 15)
La Enfermedad de la Membrana Hialina, la profilaxis del colapso alveolar progresivo y la apnea, constituyen las situaciones en que con mayor frecuencia se utiliza la ventilación asistida.
Aunque la insuficiencia respiratoria es una indicación precisa para iniciar la ventilación mecánica, el comienzo temprano de la misma, aun cuando no exista esta, suele ser útil, puesto que en los niños muy prematuros las capacidades de reserva pulmonar y energética se hallan disminuidas ante las demandas elevadas de los mismos; la iniciación temprana de la ventilación mecánica puede prevenir o aliviar un cuadro de insuficiencia respiratoria grave o de hipoxia (11). Es necesario tomar en cuenta estos factores al iniciar la ventilación mecánica, ya que su utilización será necesaria en gran parte de estos neonatos, durante períodos de tiempo variables.
Los neonatólogos y perinatólogos, verdaderos cruzados en pro del mejoramiento de la salud perinatal, han llegado a una encrucijada crítica y deben hacer frente a dilemas que incluyen no solamente aspectos médicos sino también aspectos de índole social, económico, ético y legal (5).
A pesar de todos los avances médicos y técnicos logrados existen limitaciones en la atención al neonato de muy bajo peso al nacer; sin embargo, debemos perfeccionar nuestros conocimientos para lograr tratamientos y resultados óptimos. De ahí la motivación para este trabajo de terminación de residencia en Neonatología, que se inserta dentro de las prioridades del Programa de Atención Materno Infantil (16) en Cuba.
Nos propusimos realizar esta investigación para conocer aspectos relevantes de la Asistencia Respiratoria en estos infantes, ya que constituye un elemento vital en la supervivencia y calidad de vida de los mismos.


OBJETIVOS

GENERAL:

Determinar el comportamiento de los recién nacidos sometidos a la Asistencia Respiratoria Mecánica.

ESPECIFICOS:

- Identificar las principales características de los recién nacidos menores de 1500g asistidos con mecánica respiratoria.

- Describir algunos parámetros clínicos, gasométricos y radiológicos que más se utilizaron en la Asistencia Respiratoria Mecánica.

- Precisar las complicaciones de la ventiloterapia observadas en los recién nacidos objeto de estudio.

MATERIAL Y METODO

I. Caracterización de la investigación.

De acuerdo con nuestros objetivos y resultados podemos clasificar este trabajo como una investigación descriptiva. En dependencia de las categorías tiempo y espacio, se delimita como retrospectivo.

II. Universo.

Se tomaron los 93 neonatos de menos de 1500 gramos de peso. La muestra estuvo integrada por los 31 RNMBP que recibieron Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM), nacidos entre Enero de 1993 y Diciembre de 1997 en el Hospital Materno Norte “Tamara Bunke” de Santiago de Cuba.

III. Metódica.

Para lograr los objetivos específicos de este trabajo se procedió a:

1. Precisar los conceptos de recién nacido muy bajo peso, considerándose como tal a aquellos niños que al nacer no alcanzaron los 1500 gramos; así como el de Asistencia Respiratoria Mecánica, concibiéndose como una terapia establecida para todas las formas de fallo respiratorio en el recién nacido, una terapéutica agresiva, no exenta de riesgos y por ello utilizada sólo cuando está plenamente justificado su uso.

2. Realizar la distribución de los recién nacidos con peso menor de 1500 gramos que fueron sometidos a Asistencia Respiratoria Mecánica, según las variables siguientes:

2.1.Sexo

- Masculino.
- Femenino.

2.2.Peso al nacer, clasificándolos en los siguientes grupos:

- 500 – 999 gramos.
- 1000 – 1499 gramos.

2.3.Edad gestacional al parto, para cuyo análisis se dividió en:

- Menos de 28 semanas.
- 28 – 32 semanas.
- 33 –36 semanas.
- 37 – 42 semanas.

2.4.En dependencia de la modalidad ventilatoria utilizada, en:

- Ventilación con presión positiva continua (VPPC).

- Ventilación con presión positiva intermitente (VPPI).

- Ambas (VPPC+VPPI).

2.5.Criterios utilizados para la ventilación con presión positiva intermitente que se dividieron en:

- Clínicos

· Enfermedad de la Membrana Hialina (EMH).

· Apnea Recurrente.
· Fallo de VPPC.
· Inmadurez.

- Gasométricos

· PCO2 > 60 mm Hg
· PO2 < 50 mm Hg
· PH < 7.20

- Radiológicos

· Enfermedad de la Membrana Hialina grado III-IV

2.6.En dependencia del momento en que se comenzó la ventilación, en:

- Menos de una hora.
- 1 – 11 horas.
- 12 – 23 horas.

2.7.Según el tiempo de duración de la ventilación, en:

- Menos de 3 días.
- 3 – 7 días.
- Más de 7 días.

2.8.Las complicaciones a tener en cuenta en este estudio, como:

- De gases y humectación.

· Displasia broncopulmonar.
· Infecciones.

- Secundarias al tubo endotraqueal.

· Extubación.
· Intubación selectiva.
· Lesiones locales.

- Secundarias al ventilador.

· Barotrauma.
· Atelectasia.
· Hemorragia intraventricular (HIV).

2.9.Los RN muy bajo peso ventilados o no, se distribuyeron en:

- Vivos.
- Fallecidos.

IV. Técnicas y procedimientos.

1. De recolección de la información.

Se revisaron las historias clínicas pediátricas correspondientes a los RN muy bajo peso ventilados y no ventilados. Los datos fueron vaciados en una planilla elaborada al efecto (Anexo), la cual fue llenada por el autor de la investigación.

2. Del procesamiento y análisis de la información.

El procesamiento de la información se llevó a cabo de forma computadorizada, creándose para ello una base de datos.

Para el análisis de la misma se conformaron tablas de contingencia de una y de doble entradas y se hicieron cálculos de porcentajes, en todo momento auxiliados por los datos contenidos en la planilla de vaciamiento.

Para la validación de los resultados se aplicó la prueba X2 de independencia, considerándose asociación estadística entre las variables cuando p < 0.05. En aquellos cuadros donde no se cumplían los requisitos necesarios para la prueba, la misma no se pudo aplicar.

3. De discusión y síntesis.

Se realizó una descripción detallada de cada gráfico y cuadro estadístico; de igual forma el análisis inductivo y deductivo de los resultados obtenidos nos permitió resaltar los principales aspectos de interés que fueron comentados en dependencia de lo publicado en la bibliografía disponible nacional y extranjera y a su vez, a través de un proceso de síntesis pudimos arribar a conclusiones y emitir recomendaciones.

ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS

En el período comprendido desde Enero de 1993 a Diciembre de 1997 se produjeron en nuestro centro un total de 15481 nacidos vivos (Tabla No. 1) y de ellos el 10,3% (1592 neonatos) pesaron menos de 2500 gramos, de estos a su vez, 93 (0,6%) no alcanzaron los 1500 gramos de peso al nacer. De estos últimos el 33,3% (31 RN) requirió algún tipo de ARM. Del total de nacidos vivos, 74 fallecieron en el período neonatal (4,8 x 1000 N.V.), y de ellos el 18,9% correspondió a los menores de 1500g. La mortalidad durante la terapia ventilatoria fue de 38,7%, pues fallecieron 12 niños de los 31 ventilados. En otros trabajos (17, 18) se señalan porcentajes globales de neonatos ventilados que fluctúan entre el 1,03% y el 1,5% y en relación con la mortalidad asociada a la ventilación pulmonar se han reportado cifras que oscilan entre 53% y el 35,5%. No obstante en la bibliografía revisada en general, no pudimos encontrar índices de ventilación en RN<1500g de peso; pero sí algunas series (3, 12) donde se refiere que los índices de ventilación y mortalidad se asocian, sobre todo, con el RN pretérmino y el bajo peso al nacer.
En este primer cuadro quisimos desglosar algunos indicadores que nos ayudaron a establecer comparaciones en el transcurso de nuestro estudio y que a su vez nos sirvieron de utilidad para establecer aspectos importantes relacionados con el RN muy bajo peso y la ventilación.
La incidencia de RN de muy bajo peso ha disminuido progresivamente en el transcurso de los últimos años, resultando la más baja en el último año estudiado (1997) con 0,2%. La literatura médica mundial (12, 19, 20) también plantea que la misma ha tenido una tendencia al descenso en los últimos años, gracias a la estrategia de prevención y manejo de la embarazada de riesgo. En nuestro centro se realizaron estudios anteriores (21) donde también se mostró un descenso promedio de 0,75% en RNMBP, durante los años 1986 y 1987.
La Tabla No. 2 muestra el predominio discreto del sexo masculino (52 neonatos) con un porciento de 55,9 en los no ventilados y de 34,6% (18 neonatos) en los ventilados; el sexo femenino representó un 44,1% en los no ventilados, y un 31,7% en los ventilados. En los RNMBP en general estos parámetros se diferencian de los obtenidos en otros trabajos nacionales (21,22) donde se evidencia un predominio del sexo femenino, mas en cuanto a los ventilados la literatura médica mundial (23 – 25) señala que algunas de las afecciones frecuentes en el RNMBP como la EMH, las malformaciones congénitas y otras afecciones tienen lugar en el sexo masculino.
Se muestra también que de los 93 RNMBP la gran mayoría de los estudiados (84 neonatos) pesó entre 1000 – 1499 gramos, o sea, el 90,3%; mientras que el 9,7% correspondió a los menores de 1000 gramos. Estos datos coinciden con otras investigaciones (21, 22) realizadas en nuestro medio, en que se plantea que la mayor parte de los casos (64,8%) correspondió a los comprendidos entre 1000 – 1499 gramos y sólo el 12% a los menores de 1000 gramos; también en otras latitudes (28) se reportan resultados similares al nuestro. La utilización de la ARM fue mayor en los recién nacidos que pesaron menos de 1000 gramos (88,9%), mientras que en los que pesaron más de 1000 gramos esta se utilizó sólo en el 27,4% (23 neonatos) demostrándose que esto es posible fundamentalmente a que los menores de 1000 gramos por lo general son más inmaduros y sus capacidades de reserva pulmonar están disminuidas, según expresan Avery y Fletcher (9).
De esta Tabla No. 2 se determinaron como variables significativas sólo peso y ventilación; por eso al aplicar la prueba X2 de independencia se obtuvo una razón de productos cruzados q = 21,22 cuyo valor se encuentra entre 1 e ¥, razón por la cual podemos concluir que los RN de mayor peso (1000 – 1499 gramos) son más probables de no ser ventilados, mientras que los neonatos cuyo peso es inferior a 1000 gramos son más propensos a la ventiloterapia. Para esta conclusión se obtuvo una p = 0.0005295, aplicando la corrección del test exacto de Fisher a la prueba por existir uno de los valores esperados menor que 5, o sea, un neonato no ventilado menor de 1000 gramos con relación a los 9 recién nacidos menores de 1000 gramos.
La edad gestacional (Tabla No. 3) entre 28 y 32 semanas predominó en la serie estudiada, con 16 recién nacidos para un porciento de 51,6 seguido por los nacidos entre 33 y 36 semanas con 25,8% (8 ptes) y le siguen los de menos de 28 semanas (12,9%); sólo se encontraron 3 RN (9,7%) de 37 semanas y más. Otros autores (26 - 28) plantean un rango de edad gestacional entre las 28 y las 36 semanas en los recién nacidos sometidos a ARM lo cual coincide con los resultados obtenidos en nuestra investigación; todo ello se explica porque en este período gestacional no se han logrado los niveles requeridos de síntesis y almacenamiento de la sustancia tensioactiva (3).
Se observa que la modalidad ventilatoria más empleada fue la ventilación con presión positiva intermitente (VPPI) en 20 pacientes (64,5%) seguida por la ventilación con presión positiva continua (VPPC) en 7 pacientes (22,6%), en 4 neonatos fue necesario modificar la VPPC por VPPI. En otras series (12, 24) se señala la utilización generalizada VPPI en este tipo de niños, ya que es una indicación precisa para la misma el peso asociado a insuficiencia respiratoria.
Los criterios clínicos que con mayor fuerza se tuvieron en cuenta para utilizar la VPPI aparecen en la Tabla No. 4. Estos fueron la EMH con 18 pacientes (58,1%), seguida en orden de frecuencia por la apnea recurrente 29 % (9 neonatos) y el fallo de la VPPC y la inmadurez con igual distribución de frecuencia (4 pacientes) lo que representa el 12,9% cada uno. La hipoxemia, con el 41,9% de frecuencia, fue el criterio gasométrico más comúnmente utilizado. La EMH grado III-IV fue el criterio radiológico observado en 12 recién nacidos (38,7%). Estos resultados concuerdan con los reportados por otros autores del ámbito nacional e internacional (12, 18, 30), que han basado el inicio de la terapia con soporte ventilatorio en criterios semejantes a los nuestros; en estas investigaciones preponderan entre los criterios clínicos cianosis con F1O2 alto, la hipoxemia y la inmadurez respectivamente.
El inicio de la VPPI en la primera hora de vida se produjo en el 75,0% (9/12) de los recién nacidos que fallecieron y en el 47,4% (9/19) de los que se egresaron vivos, revelándose en esta Tabla No. 5 que el mayor número de niños fue ventilado en las 11 primeras horas de vida, con predominio de los fallecidos ventilados precozmente (1 hora) ya que es más frecuente hallar las afecciones más graves, donde se incluye la EMH grado III-IV que son de complejo manejo y aportan elevada mortalidad. Criterios similares a los nuestros los plantean Carlos Wa (31) y Horigoshi (32).
En la mayoría de los recién nacidos estudiados la duración de la ventilación mecánica (Tabla No. 6) fue entre 3 y 7 días donde se encontraron 20 pacientes (64,5%), seguida en orden de frecuencia por la que se utilizó en menos de 3 días, 9 pacientes (29,0%) y sólo en dos niños esta fue utilizada por un tiempo mayor a los 7 días. Existe concordancia entre los resultados obtenidos y el de otros trabajos (12, 33) donde se plantea que los recién nacidos que se ventilan por una semana o más son los de menor peso, los más graves y que presentan complicaciones importantes.
En la Tabla No. 7 se muestran las principales complicaciones observadas en los recién nacidos ventilados, donde predominan las infecciones , con el 41,9% de los casos, seguida por la HIV (35,5%) y las atelectasias (25,8%); otras complicaciones también observadas fueron el síndrome de fuga de aire (19,3%), la intubación selectiva (16,1%) y la extubación (12,9%). En otros estudios (34-36) también se han reportado las infecciones con elevada incidencia, con cifras muy similares a las nuestras (superior 30%). La incidencia del síndrome de fuga de aire, atelectasia y de HIV concuerda también con otras series (36 – 39).
La supervivencia de los recién nacidos estudiados fue de 61,2% (19 pacientes) en los que se usó ARM y del 96,8% (60 pacientes) en los que no fueron ventilados. En los ventilados el 38,7% (12 pacientes) falleció en el período neonatal. Observamos algún avance en la supervivencia de recién nacidos muy bajo peso al comparar nuestros datos con los reportados por Oliveros Donohue, Libia Becerra y Luayza Ventura (40) quienes plantean que la mortalidad del RN de menos de 1500 gramos es de un 60% y de los comprendidos entre 1000 y 1500 gramos de 50% y de los menos de 1000 gramos de 90%. También Rajú (41) señala que en los EEUU se ha disminuido la mortalidad en los menores de 1500 gramos hasta menos del 10% y en los de menos de 1000 gramos en menor proporción y se mantiene alrededor del 57%. Podemos plantear en base a estos resultados que en Cuba también ocurre dicho fenómeno como consecuencia del mejoramiento de la atención obstétrica y neonatal, de mayores conocimientos de la fisiología del recién nacido muy bajo peso y de la introducción y desarrollo de técnicas especializadas como lo es la ventilación mecánica y la aplicación del surfactante exógeno (42), aspectos contemplados en el Programa de Atención Materno Infantil (16).

CONCLUSIONES

1. El índice de recién nacidos bajo peso < 1500g disminuyó significativamente en el período estudiado, siendo sus principales características el predominio del sexo masculino y edad gestacional entre 28 y 32 semanas.

2. En la tercera parte de los recién nacidos objeto de estudio se requirió el uso de ARM, siendo más propensos a esto los de peso menor de 1000 gramos al nacer; la modalidad VPPI fue la que con mayor frecuencia se utilizó.

3. La EMH, la Hipoxemia y la Apnea Recurrente resultaron ser las principales causas que incidieron en el uso de ARM en estos recién nacidos.

4. Fueron las infecciones, HIV y atelectasias las complicaciones relacionadas con la ventiloterapia que con mayor frecuencia se produjeron.

5. El fallecimiento ocurrió en poco más de 1/3 de los recién nacidos estudiados que se ventilaron.

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CARACTERISTICAS CLÍNICAS Y ESTADO AL EGRESO DE NEONATOS ADMITIDOS EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

AUTORES:
Dra. Ana Cristina Matos Toledo
Dra. Eglis Yanet Ramírez Delgado
Dr. Eslaen Martorell Zamora



Resumen

Esta investigación constituye la primera etapa de un proyecto más abarcador relacionado con la intervención avanzada en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) que se inició en el Hospital Provincial Docente Ginecobstétrico Norte “Tamara Bunke” en enero de 2003. En principio, está dirigida a mostrar las características de los neonatos que son admitidos en una UCIN. En nuestra unidad, con cierta frecuencia se observan recién nacidos cuyos antecedentes no concuerdan con su estado de gravedad y hasta tanto no se acometiera una investigación, tal aseveración quedaba secuestrada como una simple observación clínica. Por ello se realizó este estudio descriptivo retrospectivo con el propósito de describir características clínicas y humorales asociadas con el estado al egreso de neonatos admitidos entre 2002 y 2003. El universo quedó constituido por un total de 148 neonatos, 66 del sexo femenino (44.6%, 66/148) y 82 del masculino (55.4%, 82/148). Egresaron 24 fallecidos (16.2%, 24/148), 6 féminas (9.1% de un total de 66) y 18 varones (21.9%, 18/82), así, entre los fallecidos hubo una razón de 3:1, o sea, fallecieron 3 varones por cada fallecida fémina. Fue revelador que más del 90% de los neonatos (132/143) tubo un tiempo de trabajo de parto menor de 13 horas y, todos un tiempo de rotura de membrana menor de 18 horas; 22.3% no presentó ningún antecedente perinatal (33/148); sólo 1 mostró antecedente de líquido amniótico (LA) fétido y ninguno presentó antecedente de LA caliente o politactos. Sólo 7.4% (11/148) y 1.3% (2/148) mostró valor de APGAR de 0 – 3 en el primero y quinto minuto, y, ninguno en el décimo minuto. Entre los fallecidos, 29.2% murió por sepsis (7/24) y, 25%, por hipertensión pulmonar (6/24).

INTRODUCCIÓN

Esta investigación constituye la primera etapa de un proyecto más abarcador relacionado con la intervención avanzada en unidades de cuidados intensivos neonatales que se inició en el Hospital Provincial Docente Ginecobstétrico Norte “Tamara Bunke” en enero de 2002. Ajustar la práctica de los servicios de Neonatología, en particular en las unidades de cuidados intensivos neonatales, a las exigencias actuales de la medicina contemporánea significa un reto de gran dimensión para el programa de salud materno infantil. La digitalización de toda la información en nuestro servicio no sólo está limitada por la carencia de los recursos materiales y humanos, déficit de ordenadores, carencia de una red de comunicación interna, imposibilidad de acceso en tiempo real o sincrónico a los servicios de información sobre atención neonatal disponible de forma permanente en la red global, escasez de personal calificado en informática, etc., sino también por las dificultades con la información que conforma la historia clínica del recién nacido que llega a una unidad de cuidados intensivos; he aquí uno de los grandes problemas identificados y sobre el cual descansa el motivo de esta tesis.
La austeridad de los datos contenidos en la historia clínica permite integrar el sistema de información más apreciado con que dispone el personal de las unidades de cuidados intensivos neonatales, no solo para establecer la ruta crítica del enfermo, sino también para emprender investigaciones que permitan determinar las características de ese grupo poblacional, enfocar problemas y establecer su prioridad y estrategias para su resolución, identificar riesgos, predecir comportamientos, apreciar la calidad de atención que brinda el sistema de salud y evaluar sus resultados.
Con esta misma información trabajan los sistemas informáticos de reconocimiento de patrones, de redes neuronales, minería de datos o cualquier otro sistema de gestión de datos cuyas potencialidades se sustenten o no en técnicas de inteligencia artificial. En este sentido, cualquier alteración (cualitativa o cuantitativa) de la información relacionada con los recién nacidos necesitados de cuidados intensivos impedirá desarrollar satisfactoriamente tanto su atención de salud como todo el sistema de análisis de información. Esta investigación intenta describir las características con que llegan los recién nacidos a la unidad de cuidados intensivos.
En nuestra unidad, con frecuencia se observan recién nacidos cuyos antecedentes no concuerdan con su estado de gravedad; sin embargo, hasta tanto no se acometa una investigación, tal aseveración quedará -secuestrada como una simple observación clínica del personal de la unidad.
Este estudio está destinado a mostrar la información que respaldó las características clínicas y humorales que definieron la admisión de los recién nacidos en nuestro servicio de cuidados intensivos y describirlas en función de su estado al egreso. En este sentido, una pregunta se hizo necesaria, ¿constituyen los antecedentes y las características de estos recién nacidos, evidencias determinantes para su admisión en una unidad de cuidados intensivos?
Visto así, fue de gran interés indagar acerca de varios antecedentes relevantes, tales como la edad gestacional la cual se ha asociado como un factor de riesgo de mortalidad infantil (1, 2, 3, 4,5), sobre todo en los neonatos nacidos por debajo de las 37 semanas. También varios autores han señalado que el trabajo de parto prolongado se asocia con un aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal, sobre todo superior a las 20 horas en las nulípara y 14 horas en la multípara, aunque otros consideran un tiempo menor de tolerancia (12 horas y 8 horas respectivamente) (1, 7, 8, 9, 10,14). Por estas razones en este estudio fue de interés indagar sobre la edad gestacional y el tiempo de trabajo de parto que tuvieron como antecedentes los recién nacidos que egresaron de nuestra unidad. Otros antecedentes perinatales como la rotura prematura de membranas ovulares, considerada de riesgo para la mayoría cuando se encuentra por encima de 24 horas, incluso para los que expresan un tiempo de riesgo menor (mayor de 18 horas), constituye un antecedente de gran utilidad que incrementa aun más el riesgo si la madre es portadora de una infección vaginal, pues de manera general se acepta que la colonización del canal del parto por microorganismos patógenos eleva las infecciones perinatales. (1, 8, 9, 10, 11, 12, 13,14)
Las características del líquido amniótico es otro de los antecedentes notables en estos neonatos, pues se ha establecido que al aparecer caliente y fétido traduce la presencia de gérmenes en el mismo, lo cual aumenta el riesgo de infección fetal, causa sufrimiento fetal agudo y/o cuadro de dificultad respiratoria al nacimiento. Por otro lado la presencia de meconio en el líquido amniótico afectara su presencia y viscosidad y generalmente indica sufrimiento fetal y en muchos casos se asocia a depresión neonatal, de ahí que los cambios que pueda sufrir las características del liquido constituya un riesgo de extrema significación (1, 8, 15, 19, 20, 30, 31,32,). Sin embargo, durante el seguimiento del trabajo de parto, con frecuencia los obstetras no refieren adecuadamente muchos de estos antecedentes y sucede que los neonatos que son admitidos en las unidades de cuidados intensivos muestran características distorsionadas de sus antecedentes y ello entorpece su diagnóstico y conducta o ruta crítica. Es por tanto de gran significación para este estudio determinar estos antecedentes y considerar su concordancia con el estado morboso de los neonatos, lo cual expresaría además la veracidad con que se recoge la información acerca de los mismos.
El tipo de parto constituye un antecedente esencial, se ha demostrado que el parto distócico representa un riesgo tanto para la madre como para el niño, se expresa que el parto por cesárea aumenta la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria, sobre todo cuando se trata de una cesárea sin trabajo de parto, de igual manera se ha establecido un riesgo no despreciable para el parto instrumentado por las complicaciones maternas y fetales que esto trae como consecuencia a corto y largo plazo.(1,7,15,20) Por ello fue necesario determinar la frecuencia de partos distócicos que presentaron los neonatos ingresados en la unidad, para de esta manera estimar la importancia de este antecedente para la admisión de los neonatos en una unidad de cuidados intensivos.
También las características del recién nacido fueron consideradas indispensables en esta investigación, en particular el puntaje de Apgar, de utilidad para estimar la probabilidad de sobrevida y mortalidad en grupos de recién nacidos, aun cuando se le señalen limitantes en cuanto a la predicción de supervivencia y pronóstico a largo plazo (15, 16, 17,18). En este estudio se desea determinar si los puntajes de Apgar establecidos para estos neonatos admitidos en la unidad de cuidados intensivos reflejan un antecedente plausible del momento de su nacimiento, pues aunque muchos neonatos con enfermedades tributarias de cuidados intensivos pueden tener antecedentes de puntajes de Apgar normal, con frecuencia estos neonatos muestran alteraciones en esta escala diagnóstica-pronóstica que permiten predecir desde el momento de su nacimiento la necesidad de cuidados intensivos. Sin embargo, un fenómeno inusual tiene en nuestra unidad una incidencia cada vez más frecuente, sucede que de acuerdo con la observación clínica mucho de los neonatos que ingresan en la misma tienen como antecedentes puntajes de Apgar normal; no obstante, hasta el momento de esta investigación este planteamiento no supera el marco clínico. Este aspecto tiene particular importancia, pues ya no se trata de la información procedente del obstetra, sino, del personal de neonatología. Por tanto, la posible existencia de incongruencia en el puntaje de Apgar de estos neonatos podría revelar una situación desfavorable en la conducta del personal de esta especialidad.
Otros antecedentes fueron también precisados, tales como el sexo que representa una variable no despreciable, pues se reconoce que una mayor frecuencia de neonatos masculinos enferman y mueren en comparación con las féminas, a pesar de no conocerse el mecanismo exacto por lo cual se produce esta aparente desventaja masculina.(15) El peso, la talla y la evaluación nutricional fueron otras de las características estudiadas, ya que el peso de los neonatos es de gran utilidad para estratificar a los recién nacidos según riesgo, ya sea por debajo de 2500 g, o mayor de 4000 g, pues se establece que estos grupos tienen problemas clínicos propios sobre los cuales puede anticiparse la acción del neonatólogo. (1,15, 20) Por otra parte, la evaluación nutricional resulta de gran valor al permitir, según varios autores (1, 6, 15, 20), predecir el riesgo general de la morbilidad y mortalidad. También se le atribuyó importancia al comportamiento de las manifestaciones clínicas que definen determinados diagnósticos, trascendente para precisar la ruta crítica de estos neonatos. (1)
En efecto, en esta investigación, el estudio de los antecedentes de los neonatos, así como sus diagnósticos clínicos asociados al estado al egreso, tiene un interés esencial, no sólo por la necesidad de describir el comportamiento de los mismos, sino, sobre todo, porque representa una manera loable de observar la coherencia entre las circunstancias relacionadas con el neonato previo a su admisión en el servicio y su diagnóstico clínico al ingreso, lo cual traduce la calidad de la información que recoge el personal de salud, de manera particular el binomio obstetra-neonatólogo, pues resultaría contradictorio que mientras no se evidencian antecedentes relevantes, por otro lado los neonatos reflejen condiciones clínicas graves o un estado al egreso indeseado.

OBJETIVOS

General
Describir características clínicas y estado al egreso de neonatos admitidos en una unidad de cuidados intensivos.

Específicos

Describir antecedentes y manifestaciones clínicas que determinan la admisión de neonatos en una unidad de cuidados intensivos.

Mostrar el diagnóstico clínico y el estado al egreso de estos recién nacidos.

Describir las características anatomopatológicas en los fallecidos.

MÉTODO

Características Generales del Estudio

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con el propósito de describir las características clínicas y el estado al egreso de neonatos admitidos entre 2002 y 2003 en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Docente Ginecobstétrico Norte de Santiago de Cuba. Dado que lo que se pretendió fue describir las características de los recién nacidos al ser admitidos en la unidad de cuidados intensivos se determinó obtener aquella información clínica y humoral que presentaron los recién nacidos al ser admitidos en la unidad y desechar las manifestaciones clínicas y humorales que aparecieron durante su evolución.

Universo

Quedó constituido por un total de 148 neonatos con diagnóstico clínico de cualquier afección grave realizada por el neonatólogo y que motivó su admisión en la citada unidad en la fecha señalada. Fueron excluidos aquellos en los cuales no apareció la historia clínica para la recogida del dato primario.

Metódica

Para cumplir con los objetivos propuestos se estudiaron las siguientes variables:


Antecedentes

Edad gestacional: Se tomó como una variable cuantitativa discreta expresada en el número de semanas cumplidas a partir de la fecha de la ultima menstruación y cuando no coincidió con la clínica del recién nacido, ésta se evaluó por el método propuesto por Parkin en 1976.

Sepsis vaginal en la madre: Se consideró como una variable cualitativa nominal dicotómica expresada con las siguientes categorías:
• Si: Cuando apareció recogido como un antecedente en la historia clínica del recién nacido.
• No: Cuando no cumplió con la condición anterior.

Tiempo de trabajo de parto: Se consideró como una variable cuantitativa discreta dada por el número de horas transcurridas desde el borramiento y la dilatación progresivas del cuello del útero hasta la expulsión del feto viable.

Tiempo de rotura de membranas: También considerada como una variable cuantitativa discreta dada por el número de horas transcurridas desde la rotura de las membranas ovulares hasta la expulsión del feto viable.

Características del líquido amniótico: Variable cualitativa nominal politómica expresadas con las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica del recién nacido:
• Caliente
• Meconial
• Fétido

Tipo de parto: Variable cualitativa nominal politómica expresada por las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica del recién nacido:
• Eutósico
• Instrumentado
• Cesárea

Características del recién nacido

Apgar al primer, quinto minutos y décimo minutos: Se consideró como una variable cuantitativa discreta expresada según los valores de esta escala.

Sexo: Se tomó como una variable cualitativa nominal dicotómica con sus categorías según género sexual:
• Masculino
• Femenino

Peso: Se consideró como una variable cuantitativa discreta expresada en gramos.

Talla: También considerada como una variable cuantitativa discreta expresada en centímetros.

Evaluación nutricional: Se tomó como una variable cualitativa ordinal politómica dada por las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica del recién nacido:
Acorde a su edad gestacional.
Grande para edad gestacional.
Pequeño para edad gestacional.

Intubación endotraqueal después del nacimiento: Se consideró como una variable cualitativa nominal dicotómica expresada con las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica:
• Sí
• No

Trauma neonatal: Se consideró como una variable cualitativa nominal politómica expresada con las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica:
• Ninguno
• Bolsa serosanguinea
• Cefalohematoma
• Equimosis
• Hemorragia intracraneal
• Otros traumas

Síndrome de dificultad respiratoria: Variable cualitativa nominal dicotómica expresada con las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica:
• Sí
• No


Presencia de sepsis connatal: Variable cualitativa nominal dicotómica expresada con las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica:
• Sí
• No

Encefalopatía hipóxica isquémica: Variable cualitativa nominal dicotómica expresada con las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica:
• Sí
• No

Presencia de malformación congénita: Se consideró como una variable cualitativa nominal politómica expresada con las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica:
• No
• Cardiopatías
• Digestivas
• Renales
• Otras

Estado al egreso: Variable cualitativa nominal dicotómica representada por las siguientes categorías según lo referido en la historia clínica:
• Vivo
• Fallecido
Hallazgos necrópsicos: Se consideró como una variable cualitativa nominal politómica expresada según el protocolo de necropsias en las siguientes categorías según el informe de necropsia:

• Presencia de malformación congénita
• Sepsis
• Trauma natal
• Enfermedad de la membrana hialina
• Síndrome de aspiración meconial
• Hipertensión pulmonar (primaria, secundaria)

Técnicas y Procedimientos

De recolección de la información

Aunque la mayoría del personal del servició cooperó en la organización de los datos en esta etapa, la autora del estudio fue la única responsable en la recolección del dato primario, la misma necesitó de un adiestramiento previo y una supervisión sistemática por parte del tutor y asesor durante la etapa de recolección de la información. Se diseñó una encuesta según los objetivos del estudio (Anexo 1). Se estableció una coordinación estrecha entre la unidad de cuidados intensivos neonatales y los Departamentos de Estadística y Anatomía Patológica de la institución.


De procesamiento y análisis

Una vez obtenida la información se creó una base de datos en una computadora a través del sistema Microsoft Excel, ésta se procesó con el software SPSS versión 10.0, con el cual se obtuvieron los resultados que finalmente se representaron en tablas y gráficos para una mejor comprensión del alcance del estudio. Para representar los desenlaces derivados de las variables cualitativas se utilizaron como medida de resumen, razones, frecuencias absolutas y relativas (por ciento, incluyendo acumulados); mientras que para las cuantitativas se usaron medidas de tendencia central (promedio y desviación estándar), además se crearon escalas de frecuencia en algunas variables, lo cual puede apreciarse en el acápite de Análisis y Discusión de los Resultados.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Aunque no suele ser reflejado por algunos autores, en todo estudio retrospectivo existen limitaciones relacionadas sobre todo con las actividades que debieron cumplirse en el tiempo que enmarca el estudio. El reconocimiento de estas limitaciones es indispensable para evaluar los resultados. En esta investigación, dado que gran parte de la información necesaria para su realización sólo comprendía hasta el momento en que el recién nacido era admitido en la unidad de cuidados intensivos, la información clínica que no fue obtenida hasta ese momento quedó fuera del análisis del estudio, por esta razón en algunos resultados no todo el universo de neonatos del estudio formó parte del análisis. Este problema es particularmente importante en una actividad como la atención de salud neonatal, en la cual participa un binomio, obstetra-neonatólogo, y aunque este estudio cae en el campo que gravita con mayor fuerza hacia la neonatología, la información brindada por el obstetra (quien además es el primer responsable en la recogida de los datos relacionado con la atención neonatal) tiene igual importancia que la del neonatólogo, por tanto, cualquier déficit de información obstétrica repercute de manera desfavorable en el análisis de los resultados. De igual manera, si la información que depende del laboratorio no fue procesada en el momento en que el recién nacido fue admitido en la unidad, ello también interfiere en la observación del investigador. No obstante, es preciso señalar que ello sucedió en muy pocos casos, lo cual no invalidó la realización del estudio. Para evitar los errores en la recolección el dato primario, éste sólo se obtuvo a partir de documentos oficiales tales como la historia clínica y los informes de necropsia.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

La información necesaria para la realización del estudio no implicó la participación de sujetos sino de registros en los cuales se encontraron los datos de interés de los egresados de la unidad de terapia intensiva en el período señalado. Se garantizó además el carácter confidencial de la información.


ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Entre 2002 y 2003 fueron admitidos (Tabla 1, Gráfico 1) un total de 148 recién nacidos en la unidad de cuidados intensivos (UCIN) del Hospital Docente Ginecobstétrico Norte de Santiago de Cuba. De ellos, 66 (44.6%, 66/148) fueron del sexo femenino y 82 del masculino (55.4%, 82/148). En este período egresaron 24 fallecidos (16.2%, 24/148), 6 del sexo femenino, lo cual representó el 9.1% del total de féminas (6/66) y 18 del masculino (21.9%, 18/82), así se observó entre los fallecidos una razón de 3:1, o sea, fallecieron 3 recién nacidos del sexo masculino por cada fallecida entre las féminas.
Se reporta que existe mayor frecuencia de neonatos masculinos que enferman y mueren en unidades de cuidados intensivos neonatales en relación con las féminas. Se ha planteado la posibilidad de una predisposición genética de esta desventaja masculina, aunque se requiere un mayor estudio para definir el mecanismo responsable de esta aparente desventaja.(15) De cualquier manera y de acuerdo con los propósitos de este estudio es preciso señalar que este indicador no constituye por si solo, un parámetro que defina la llegada de los neonatos a la unidad de cuidados intensivos neonatales.
La edad gestacional de un neonato puede determinar su admisión en una UCIN, de hecho se establece que el número de plazas y el giro de camas en dichas unidades depende en gran medida de los partos prematuros (15), pues la prematuridad, que de manera frecuente se asocia con una elevada mortalidad (1, 2, 6, 8, 15, 19,21,22 ,23, 24, 25), constituye un problema médico social de gran relevancia (1, 2, 15, 26, 27, 28, 29). O sea, que es de esperar que muchos de los niños admitidos en una UCIN muestren este antecedente. Sin embargo, en este estudio, sólo el 29.7% (Tabla 2, Gráfico 2) del total de neonatos (44/148) tenía como antecedentes una edad gestacional inferior a las 37 semanas, mientras el 8.8% (13/148) mostró una edad gestacional superior a la 41.6 semanas. O sea que mucho más del 61% de estos neonatos no tenían como antecedentes una edad gestacional de riesgo según lo establecido en las normas de obstetricia. Visto así, es justo considerar que estos neonatos debieron presentar otros antecedentes que justifiquen su admisión en la UCIN, lo cual será abordado más adelante. De cualquier manera, es indispensable señalar también que el 50% de los neonatos egresados fallecidos (12/24) tenían como antecedentes una edad gestacional menor de 37 semanas lo cual fue muy superior al 25% de neonatos con este mismo antecedente entre los egresados vivos (32/124), también 2 de los fallecidos (8.3%) tenían una edad gestacional superior a las 41.6 semanas. Por otro lado, para reafirmar lo anteriormente expresado, observe que la edad gestacional promedio entre los neonatos egresados fallecidos fue menor (36.4 semanas) que los egresados vivos (38.4). Es decir, que aunque muchos de ellos no tenían antecedentes de una edad gestacional de riesgo, entre los fallecidos este fue un antecedente de gran relevancia.
El tiempo de trabajo de parto prolongado es considerado un factor de riesgo relacionado con la paridad (1, 7, 8) se ha establecido por varios autores (incluye las normas cubanas) como riesgo un tiempo mayor de 20 horas para la nulípara y de 14 horas para la multípara (1, 7, 8), aunque otros han señalado variaciones de intervalos de tiempo trabajo de parto de riesgo (1, 6, 7, 8), De cualquier forma, observe (Tabla 3, Gráfico 3) que entre todos los neonatos, sólo el 7.4% tenía un tiempo de trabajo de parto superior a las 12 horas (11/143), o sea, que la mayoría que fueron a la UCIN no tenían un riesgo establecido por tiempo de trabajo de parto prolongado según lo establecido en las normas cubanas.(8)
Por otro lado, el 50% de los fallecidos (12/24) nacieron en un tiempo de trabajo de parto inferior a las 3 horas, más del 87% nació antes de un tiempo de trabajo de parto no mayor de 12 horas y sólo 1 neonato fallecido tenían como antecedentes más de 12 horas de trabajo de parto. En esta misma tabla observe que el tiempo de trabajo de parto promedio fue menor (3.18 horas) entre los neonatos fallecidos que entre los egresados vivos (5.9 horas). De acuerdo con el comportamiento de este hecho ¿sería justo considerar la posibilidad de variar el tiempo de trabajo de parto de riesgo en nuestro hospital?. Para responder a esta pregunta se precisa de estudios analíticos. No obstante, de acuerdo con esta investigación es concluyente que la mayoría de los neonatos nacieron después de un tiempo de trabajo de parto considerado como seguro según la mayoría de los autores.
Según varios autores (1, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14), el tiempo de rotura de las membranas ovulares marca una diferencia de riesgo en los neonatos. Un tiempo de rotura de membrana superior a las 24 horas o también conocido como tiempo de rotura de membrana prolongado es considerado un factor de alto riesgo para la incidencia de infección connatal (1,8,9,11,12,15,19). Sin embargo, en esta investigación de manera independiente al riesgo señalado en la literatura, observe (Tabla 4, Gráfico 4) que todos los neonatos en los cuales se registró este antecedente, el tiempo de rotura de membrana fue inferior a las 18 horas, incluso, más del 76% de los neonatos egresados fallecidos tenían un tiempo de rotura de membranas menor de 4 horas y el 100% inferior a 12 horas.
El hecho de que en estos neonatos admitidos en la unidad de cuidados intensivos no se encuentre un tiempo de trabajo de parto y de rotura de membrana prolongados obliga a considerar estos aspectos desde otra dimensión. Acaso estos indicadores deben ser reclasificados en nuestra institución, o sea, ¿será preciso establecer tiempos menores de trabajo de parto y de rotura de membranas como factores de riesgo en nuestro centro? Esta pregunta sólo puede contestarse con un estudio analítico; no obstante, ¿cuál sería ese intervalo de riesgo?, si más del 81% de los neonatos tuvieron un tiempo de trabajo de parto menor de 10 horas y, como ya se dijo, el 100% presentó un tiempo de rotura de membranas ovulares menor de 12 horas.

O sea, hay evidencias irrefutables para considerar otra opción, ¿será confiable el tiempo de trabajo de parto y de rotura de membranas que les son asignados a estos neonatos? Esta interrogante es permisible por el hecho de que, aun cuando algunos autores (1,4) señalan que pueden existir variaciones de tolerancia (que puede incluir un tiempo de trabajo de parto mayor de 6 horas como prolongado), la mayoría de las investigaciones, tanto de carácter nacional como internacional aseveran que estos intervalos cuando se consideran de riesgo son mucho mayores que los observados en estos neonatos. De cualquier manera, este estudio revela que el comportamiento de estos antecedentes, en primer lugar, no ayuda a realizar una adecuada evaluación del verdadero estado de estos niños y, en segundo, no favorece la toma de decisiones o el establecimiento de una ruta crítica o una conducta terapéutica específica de acuerdo con estos indicadores.

Visto así, dado que se trata de neonatos admitidos en una unidad de cuidados intensivos, de los cuales varios egresaron fallecidos, es válido asumir que el riesgo está presente de manera independiente al comportamiento de estos indicadores y por tanto la vigilancia debe realizarse de igual manera a cuando el comportamiento de estos parámetros es compatible con el riesgo. Esta conducta es fácil de asumir en el campo de la toma de decisiones médicas, sin embargo, no es posible usar esta información (aparentemente sesgada) para la construcción de herramientas informáticas destinadas al apoyo de la medicina intensiva.

La tabla 5 muestra otros antecedentes perinatales que pudieron influir en la admisión de estos neonatos en la unidad de cuidados intensivos. Observe que el antecedente de sepsis vaginal en la madre se presentó en el 60.8.5% de ellos (88/148), el parto distócico en el 43.2% (64/148) y el líquido meconial en el 39.9% (59/148); advierta además que cada uno de estos antecedentes señalados se presentaron con una frecuencia más baja entre los neonatos egresados fallecidos, al tiempo que el resto de los antecedentes estudiados se presentaron con muy baja o ninguna frecuencia.
En la tabla 5, también destaca que sólo un neonato tuvo antecedentes de líquido fétido, mientras no se registraron neonatos con antecedentes de líquido amniótico caliente ni con politactos. Por último, es contrastante que 33 neonatos (22.3%, 33/148) no tuvieron ninguno de estos antecedentes, al tiempo que la frecuencia de neonatos fallecidos sin ningún antecedente fue mayor (25%, 6/24) que la de neonatos vivos con esta misma condición (21.8%, 27/124). Esta situación es inadmisible, pues, si bien es cierto que varios neonatos admitidos en unidades de cuidados intensivos pudieran no tener antecedentes de importancia que expliquen su ingreso en dicho servicio(14), resulta embarazoso asumir como cierto que sólo el 0.7% de los neonatos estudiados presentaron antecedente de líquido amniótico fétido, que ninguno presentó antecedentes de líquido amniótico caliente o politactos; por otro lado, es mucho menos aceptable que más del 22% no tenía ninguno de estos antecedentes.

La tabla 6 nos muestra una frecuencia de éstos neonatos según puntaje de Apgar y estado al egreso, advierta que el mayor número de recién nacidos mostró valores normales de Apgar (puntaje entre 7 y 10) al primer minuto de vida (80,4%, 119/148) y sólo el 7,4% (11/148) obtuvo un Apgar menor de 3 puntos, de éstos, 9 egresaron vivos y sólo 2 fallecidos (8,3%, 2/24). Un comportamiento similar se observó al quinto minuto, cuando más del 92% de los neonatos también presentó valores normales de Apgar (137/148, 92,5%) y sólo 2 mantuvieron un puntaje por debajo de 3 (1,6%, 2/148) los que se incluyeron dentro de los vivos. De un total de 11 recién nacidos que se les realizó Apgar al décimo minuto, 1 (9.1%, 1/11) mostró un puntaje de Apgar entre 4 y 6, mientras que el resto (10, 90.9%) mostraron puntajes normales de Apgar; o sea, que del total de 148 neonatos estudiados, ninguno tuvo como antecedente haber estado severamente deprimido al décimo minuto de su nacimiento.
Semejantes resultados conducen a una profunda reflexión. En la mayoría de los estudios se ha demostrado que muchos de los neonatos admitidos en la UCIN tienen como antecedente haber nacido severamente deprimido, razón por la cual el puntaje de Apgar, a pesar de sus limitaciones (1, 16, 17, 18) se continúa utilizando para identificar a los neonatos que necesiten de cuidados adicionales (16, 17, 18) desde los primeros minutos después del nacimiento. ¿Es posible aceptar cómo cierto que ninguno de los neonatos estudiados estuvo severamente deprimido al décimo minuto de su nacimiento?, ¿existirá alguna razón esencial que impida establecer el diagnóstico de recién nacido severamente deprimido al décimo minuto?. La manera en que nos proyectemos hacia estas interrogantes podrá conducirnos hacia una estrategia de alcance favorable para esta UCIN como sistema local de salud, o hacia un análisis espurio o estéril. Es bien conocido que el personal de salud relacionado con el nacimiento de neonatos con puntajes desfavorables de Apgar pudiera verse implicado o sometido a valoraciones y cuestionamiento de su actuación profesional, algunas veces, de forma hiperbolizada.
Sin embargo, es fácil demostrar que los resultados anteriores no reflejan de forma categórica la realidad de los hechos. En la tabla 7 y 8 se muestran la frecuencia de neonatos admitidos en la unidad de cuidados intensivos según diagnóstico e intervenciones médicas en el salón de parto y estado al egreso. De acuerdo con los diagnósticos observados en la tabla 7 (Gráfico 7) es admisible sospechar que en algunos de los neonatos no se reflejaron de forma adecuada sus antecedentes. Es contraproducente que mientras el diagnóstico de mayor frecuencia en estos neonatos fue la sepsis connatal (62/148, 41.9%), más del 89% nació antes de la 12 horas de trabajo de parto (Tabla 3, Gráfico 3), todos nacieron con un tiempo de rotura de membrana menor de 18 horas, sólo 1 tenía antecedentes de líquido amniótico fétido y ninguno antecedente de líquido amniótico caliente o politactos (Tabla 4, Gráfico 4). Por otro lado, 19 neonatos fueron diagnosticados con encefalopatía hipóxica isquémica, esta entidad es la condición clínica más relevante de la asfixia intrauterina cuya manifestación clínica se expresa al nacimiento (1, 15, 33, 34, 35); por tanto, es poco probable que ninguno de ellos haya estado severamente deprimido al décimo minuto después del nacimiento (Tabla 6, Gráfico 6). Esta conclusión queda reforzada si observamos que en la tabla 8 (Gráfico 8) se muestran 24 neonatos que requirieron, en salón de parto, intubación endotraqueal (16.2%) y, 4 (2.7%), cateterismo venoso, procedimientos estos que se ejecutan en recién nacidos graves (1, 15,20).
En la tabla 9 se muestra una frecuencia de neonatos fallecidos en la unidad de cuidados intensivos según causa de muerte donde se obtuvo que el mayor porciento de recién nacidos fallecieron por sepsis para un 29,2%,seguido de hipertensión pulmonar y encefalopatía hipoxico isquemica para un 25 y 12,5% respectivamente, todo lo que nos llama la atención por lo anteriormente expuesto en relación con los antecedentes y diagnósticos de estos niños indicándonos que la falta de información pudo interferir en el diagnostico precoz de estas patologías y la ruta critica de estos recién nacidos los que mueren según nos muestra esta tabla por enfermedades prevenibles o potencialmente curables como la sepsis en los que no se le pudo realizar un tratamiento precoz y oportuno o ruta critica adecuada.


CONCLUSIONES

1.-La baja frecuencia o ausencia de antecedentes esenciales en los neonatos admitidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital materno norte “Tamara Bunke “ revela que en esta institución existen dificultades relacionadas con el correcto cumplimiento del proceso normativo de recolección de información clínica básica en el sistema de atención perinatal.

2.-El hecho de que los diagnósticos establecidos en los neonatos admitidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales no concuerdan con sus antecedentes o estado clínico al nacimiento según puntaje de Apgar evidencia una incongruencia o falta de organización en el seguimiento y evolución de la información clínica perinatal en los mismos.

3.-Dado que entre las características anatomopatológicas de los recién nacidos fallecidos de la unidad de cuidados intensivos neonatales aparecieron condiciones prevenibles o potencialmente curables ,es admisible concluir que las dificultades relacionadas con la información clínica de estos neonatos pudo haber inferido de manera desfavorable en el establecimiento de un diagnostico precoz y tratamiento oportuno por ruta critica durante el ingreso de los mismos en la unidad de cuidados intensivos neonatales.


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FACTORES ASOCIADOS A LA UTILIZACION DE LA VENTILACION MECANICA EN RECIEN NACIDOS

Dra. Odalis Céspedes Barrientos
Dra. Ana C. Matos Toledo
Dr. Carlos Veleda Fernández


RESUMEN

El presente es un estudio descriptivo y retrospectivo de 56 neonatos que fueron sometidos a ventilación mecánica (VPPI) en el Hospital Ginecobstétrico “Tamara Bunke” de Santiago de Cuba entre el 1 de Enero de 1996 hasta el 31 de Diciembre de 1998, con el objetivo fundamental de analizar los factores asociados a este tipo de terapia ventilatoria. La información fue obtenida de las historias clínicas, del libro de partos y los protocolos de necropsia. Se utilizo como prueba estadística el Chi cuadrado(x2). Se concluyo que fueron ventilados el 15.4% de los ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, (UCIN) predominando los de edad gestacional menor de 37 semanas, con peso al nacer entre 1000 y 1499 gramos, masculinos y con una puntuación de Apgar baja. La ventilación se inicio sobre todo en las primeras 24 horas y duro menos de 3 días en la mayoría de los casos. La clínica fue el primer criterio de ventilación. Se utilizo VPPI con mayor frecuencia en niños portadores de Enfermedad de la Membrana Hialina y asfícticos. Las complicaciones infecciosas fueron las mayormente encontradas y fallecieron 22 niños, fundamentalmente por asfixia, infecciones y malformaciones congénitas.

INTRODUCCION

Desde las primeras descripciones de la resucitación boca a boca que aparecen en el nuevo testamento, el hombre ha estado fascinado con la idea de restituir la respiración por métodos artificiales. (1) Hipócrates (400 años A.C.) fue el primero en demostrar sus experiencias con la intubación de la traquea para ofrecer soporte ventilatorio. Sus trabajos preliminares fueron ignorados por más de 2000 años hasta que Paracelsus (1493 – 1541) reporto el uso de un tubo oral para lograr tal objetivo. (2)

El renacimiento científico en los siglos XVI y XVII retomo el interés por la fisiología de la respiración y las técnicas de ventilación, a principios de 1800 el interés por la resucitación y la ventilación mecánica floreció, por esta fecha apareció el primer reporte describiendo la intubación naso traqueal como un adjunto de la ventilación mecánica, el mismo fue hecho por Sire en Génova. (3) Hacia 1806 Vice-Hausco, un profesor de Obstetricia de la


academia de ciencias francesa describió sus experimentos con intubación y
resucitación boca a boca en infantes nacidos muertos y asfícticos. El trabajo
de sus sucesores permitió el desarrollo en 1879 del primer dispositivo específicamente diseñado para resucitación y ventilación de corto tiempo en recién nacidos, referido por Paul Corner. (4)


En 1929 Drinker introdujo el ventilador de presión negativa para adultos y posteriormente se desarrollaron ventiladores de presión positiva. Aunque desde 1940 existen informes esporádicos de la utilización de la ventilación mecánica en el recién nacido, pasaron muchos años antes de que se dispusiera de ventiladores adecuados para recién nacidos pequeños. Ya en 1953 se considera la era moderna de la ventilación mecánica en neonatos, según los informes de Donald y Lors (5), quienes describieron sus experiencias con equipos ciclados y respiradores servo controlados en el tratamiento del distres respiratorio severo. En los 25 años siguientes los esfuerzos primarios de Donald y Lord fueron ricos en experimentación. Esos experimentos y la tecnología acompañante genero cambios para reafirmarlos en los años ’70; la ventilación con presión positiva intermitente (VPPI) en los recién nacidos seria transformada con facilidad y sofisticadamente, esto estuvo muy relacionado con la introducción de la intubación naso traqueal obviando la necesidad de la traqueostomía, hecha por Brandstadter. (6)

Desde 1971 hasta 1995 muchos ventiladores fueron diseñados y construidos para neonatos, la primera generación de ventiladores incluyeron el BabyBird I, el Bornes BP 200 y el Bornes LS 104/150. (7)

En Cuba la ventiloterapia fue introducida hacia la década del ´70 y se tienen informes valiosos sobre indicadores de morbilidad y sobrevida en recién nacidos ventilados. Por esta fecha se introdujeron técnicas y equipos por médicos y enfermeras especializadas en neonatología del Hospital Port Royal de Paris, es desde este momento que comienza por primera vez en el país a aplicarse la ventilación mecánica en recién nacidos en el servicio de neonatología del Hospital William Soler y es en este centro donde se entrenaron médicos y enfermeras de toda la isla. (8) (9) (10)

La asistencia ventilatoria puede ser definida como el movimiento de gas dentro y fuera de los pulmones por una fuente externa conectada directamente al paciente. La fuente externa puede ser una bolsa de resucitación, un equipo de distensión continua o un ventilador mecánico neonatal. Si se brinda una presión superior a la atmosférica a través de una cánula endotraqueal y de manera intermitente es capaz de manejar la relación I/E con diferentes proporciones estamos en presencia de lo que se define como ventilación a presión positiva intermitente. (11) (12) (13) (14)

La vigilancia continua de las funciones vitales mediante la utilización de equipos de monitoreo especifico y la profundización en el conocimiento de los mecanismos fisiopatologicos de las diversas entidades nosológicas que pueden dar lugar a un síndrome de dificultad respiratoria han favorecido la aparición de las técnicas de ventilación artificial, lo cual ha permitido salvar numerosas vidas humanas, así como disminuir las secuelas posteriores en niños muy enfermos que de otra manera morían o quedarían con incapacidades que afectarían su calidad de vida. Estas técnicas de ventilación artificial constituyen una medida de mantenimiento altamente especializada y se iniciara únicamente si se dispone de los medios necesarios para mantenerla durante el tiempo preciso. (15)

El objetivo primordial de la ventilación asistida es prestar apoyo a la respiración hasta tanto el paciente recupere la capacidad de hacerlo por si mismo, a veces es necesario recurrir a la ventilación para la atención inmediata a un recién nacido asfíctico, aun antes de su admisión o estudio, o durante periodos prolongados para tratar una insuficiencia respiratoria. (16) Teniendo en cuenta que esta técnicas requieren ser utilizadas en neonatos de alto riesgo como los que presentan prematuridad, bajo peso al nacer o asfixia entre otras causas, resulta de extraordinaria importancia conocer como se comporta el uso de ventilación mecánica en tales casos, para de esta forma poder desarrollar acciones de salud que resuelvan en la medida de sus posibilidades el gran dilema que es la morbimortalidad y el pronostico a largo plazo de los recién nacidos que demanden asistencia respiratoria mecánica.


OBJETIVOS

* Determinar los factores que inciden en el comportamiento de los recién nacidos sometidos a ventilación mecánica.
* Describir las principales variables asociadas en los recién nacidos que recibieron ventilación mecánica, tales como: edad gestacional, sexo, peso al nacer, puntuación de Apgar e inicio y duración de la ventilación.
* Identificar las principales causas que llevaron a los neonatos al uso de ventilación mecánica.
* Conocer la mortalidad general en los infantes estudiados así como sus causas según la clasificación de Québec.


DISCUSION

Durante el trienio 1996-1998 en nuestro hospital se produjeron un total de 9362 nacidos vivos, de ellos fueron admitidos en la UCIN 362 pacientes (3.8%), requiriendo ventilación mecánica (VPPI) 56 neonatos, lo que represento el 15.4% del total de ingresos en dicha unidad, habiéndose comportado de manera similar en los 3 años.
Tabla 1. Indicadores Generales de nacidos vivos, ingresos en UCIN y Ventilación Mecánica (VPPI) en el Hospital Ginecobstétrico “Tamara Bunke”
Estos valores son inferiores a los reportados en el trabajo realizado por Cruz (18) y colaboradores en su estudio sobre los factores relacionados con la ventilación mecánica en 2 años en el hospital Ginecobstétrico Eusebio Hernández de La Habana.

Con respecto a la edad gestacional se hallo que el mayor porciento de niños ventilados ocurrió en los menores de 37 semanas con 26 casos lo que represento el 6.4% del total de nacidos vivos.
Con relación a los recién nacidos a termino y Postérminos, se comporto de forma similar con porcientos inferiores al 0.5, lo cual resulto estadísticamente significativo. (p<0.05)

La literatura plantea que la alta incidencia del uso de ventilación mecánica en recién nacidos preterminos esta en relación con la enfermedad de la membrana hialina fundamentalmente, que como se sabe es muy infrecuente en este tipo de niños. (12) En varios estudios realizados los resultados coinciden con lo encontrado en esta investigación. (18) (19) (20) (21)

Por otra parte, los recién nacidos con peso inferior a 1500 gramos, son los que mas precisaron de ventilación mecánica, con un 17.7%, con significación estadística respecto a los otros grupos de peso.
Se debe señalar que en nuestro hospital, durante el periodo estudiado, hubo 381 recién nacidos bajo peso, lo que representa un índice de 8.8%.

Gell y Fundora (22) (23) también coinciden en plantear que el bajo peso al nacer es un factor determinante en la necesidad de utilización de ventilación mecánica.

Cuando se analiza el sexo en relación al uso de VPPI se encuentra que en la serie estudiada hubo un predominio importante del masculino, con 32 niños, para un 62.5%.
La explicación que se da a este hallazgo esta basada en el hecho de que el síndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina es según Behrman y otros autores mas frecuente en el varón (24) (25) y como se vera mas adelante fue esta la entidad clínica que ocupo el primer lugar entre las causas de ventilación en el grupo estudiado.

En la casuística investigada se aprecia también que una puntuación de Apgar baja al primer y sobre todo al quinto minuto de vida, esta muy relacionada con el uso de soporte ventilatorio, encontrando que fue muy significativo (p<0.05) que el total de recién nacidos con Apgar de 0-3 al quinto minuto, así como el 45.7% de los que presentaron un Apgar de 4-6 en ese mismo tiempo requirieran ventilación mecánica, lo cual coincide con otras investigaciones en el ámbito nacional (26) (27) (28) (29) donde se recoge el antecedente de Apgar bajo en recién nacidos ventilados en proporciones variables que fluctúan entre el 39.4% y el 60.0%. Como mes bien conocido, los neonatos de este grupo requieren con mayor frecuencia soporte ventilatorio.
Teniendo en cuenta la edad al inicio de la ventilación, se obtiene que el 82.1% de los infantes se ventilaron antes de las24 horas de edad, siendo mas elevado dentro de las primeras 12 horas para un 44.6%.
La evolución y pronóstico desfavorables de los neonatos críticos se relaciona con el empleo tardío de la ventilación mecánica. (7) Schaffer y Avery plantean que el periodo de vida de mayor peligro es el primer día. (15) Diversos son los trabajos que abogan por el uso precoz del soporte ventilatorio sobre todo en patologías tales como la enfermedad de la

membrana hialina, las asfixias y la sepsis graves, lo cual ha contribuido de manera significativa a la estabilización del paciente critico, así como a mejorar su pronostico a largo plazo. (30) (31)

En los recién nacidos objeto de estudio, el 55.3% se mantuvo en VPPI por un tiempo inferior a los 3 días, un 41.0% entre 3 y 7 días, y solo un 3.6% por un tiempo superior a los 7 días, hecho este que se puede considerar, este influenciado porque en nuestra serie hubo un predominio de niños con enfermedad de la membrana hialina en los cuales se utilizo el surfacen en un gran numero de ellos lo que evidentemente acorta el tiempo de la ventilación. Resultados similares fueron reportados en 1996 por Gell (22) en el hospital “González Coro” de La Habana. Al respecto Moro, Trompson, Corbet y Bloomm en diferentes investigaciones plantean los beneficios que se obtienen con un destete precoz. (32) (33) (34) (35)
Se hizo un análisis de cuales fueron los elementos que se tuvieron en cuenta para comenzar en los recién nacidos la terapia ventilatoria, y se encontró que el mayor porciento (64.2%) correspondió a los criterios clínicos, seguido por los criterios mixtos en 11 pacientes, para un 19.7%, a pesar que se plantea que una asociación de elementos clínicos y gasometritos es lo mas acertado. (36) (37) Estos hallazgos se explican por el hecho de que hubo dificultades objetivas con el uso del gasómetro, ya sea por roturas del equipo que provocaron el no funcionamiento del mismo o que las gasometrías expresaran resultados no confiables.
La enfermedad de la membrana hialina constituyó la principal causa por la que se ventilaron nuestros pacientes con un numero de 15 casos, para un 26.7%, seguida por la asfixia y la sepsis, con 23.2% y 22.7% respectivamente.
En la literatura revisada se reconocen estas mismas patologías como responsables del mayor numero de ventilados. (38) (39) (40)
Los recién nacidos ventilados están expuestos a diversas complicaciones, en este estudio se encontró que las principales complicaciones fueron las infecciosas, ocupando un 14.2%.
Es considerable el peligro de infección en los pacientes sometidos a ventilación mecánica, especialmente si su capacidad de resistencia esta disminuida como ocurre en el recién nacido y sobre todo en los preterminos. (41) (42) (43)

Otras complicaciones encontradas entre los recién nacidos sometidos a VPPI fueron las relacionadas con el tubo endotraqueal con un 8.9%, en este caso hubo 3 extubaciones accidentales y 2 obstrucciones del tubo, lo que demuestra buen trabajo del personal de enfermería en la UCIN de nuestro hospital, también se produjeron casos con bloqueo aéreo, que ocupo el 7.1%, la atelectasia y la hemorragia intraventricular entre otras con un 5.3% cada una de ellas. Es preciso señalar que son varios los autores que encuentran una frecuencia más alta de tales complicaciones. (44) (45) (46)

En nuestro hospital la mortalidad de los recién nacidos sometidos a VPPI se comporto de forma similar en los 3 años estudiados con cifras que oscilaron entre el 60 y el 70% en cada uno de ellos.
Las causas de muerte encontradas según la clasificación de Québec fueron fundamentalmente la asfixia perinatal (27.2%), esta entidad se encuentra entre las afecciones que mas conllevan a la ventilación y que además tienen una alta mortalidad. (47) Le siguieron en orden de frecuencia otras causas de muerte tales como las infecciones postnatales (22.9%), la sepsis y/o las malformaciones congénitas, con 13.7% cada una de ellas. Por otra parte, a pesar que la enfermedad de la membrana hialina fue la principal causa de ventilación tuvo un solo fallecido (4.5%) de lo que se infiere un manejo adecuado de esta patología en nuestro servicio.


CONCLUSIONES

1.- El mayor porciento de recién nacidos ventilados tenia una edad gestacional de menos de 37 semanas, un peso al nacer entre 1000 y 1499 gramos y eran del sexo masculino.

2.- Hubo mayor porciento de ventilados entre los que tuvieron una puntuación de Apgar baja.

3.- Se inicio la ventilación con mayor frecuencia entes de las 24 horas de nacidos y se mantuvo predominantemente por un tiempo menor de 3 días.

4.- Como criterio de ventilación se utilizo la clínica en la mayor parte de los casos.

5.- Las entidades que determinaron el mayor número de niños ventilados fueron por su orden la enfermedad e la membrana hialina, la asfixia y la sepsis.

6.- Hubo un total de veintiséis complicaciones entre las que predominaron las infecciones, las relacionadas con el tubo endotraqueal y el bloqueo aéreo.

7.- Las principales causas de fallecimiento en los neonatos ventilados fueron la asfixia, las infecciones y las malformaciones congénitas.


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47.- Thome O. et al. Randomized comparison of high frecuency ventilation with hig rate intermittent positive pressure ventilation in preterm infants with respiratory failure. J. Pediatr. 1999. Jun. 135 (1). 39-46.





FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS ANOMALIAS CONGENITAS EN NEONATOS


AUTORES
Dr. Asdrúbal Martínez Jiménez
Dr. Carlos Veleda Fernández
Dra. Isel Pérez Leyva
Dra. Ana C. Matos Toledo
Dra. Margarita Arguelles Arza



RESUMEN

Se realizó un estudio analítico observacional, tipo caso-control, a partir de 40 casos de recién nacidos con malformaciones congénitas y otro grupo de infantes normales con el objetivo de determinar el comportamiento de algunos factores de riesgo en la aparición de malformaciones congénitas en pacientes nacidos en el año 2002 en el Hospital Materno Norte “Támara Bunke” de Santiago de Cuba. Las malformaciones más frecuentes fueron las Urogenitales, seguidas de las Músculo esqueléticas y las Cardiovasculares. Las infecciones, la anemia, los abortos espontáneos, las enfermedades crónicas en la madre y los antecedentes familiares fueron los factores de riesgo que se presentaron con mayor frecuencia. El antecedente familiar de malformación; los abortos espontáneos y la desnutrición materna, resultaron ser los factores de riesgo que con mayor fuerza influyeron en la aparición de malformaciones congénitas en los recién nacidos estudiados. Estos resultados fueron representados en cuadros y gráficos, utilizándose el porciento como medida de resumen, se hicieron conclusiones y recomendaciones.

INTRODUCCION

El nacimiento de los seres humanos monstruosos y en menor grado de animales e incluso vegetales de forma extraña, ha fascinado al hombre desde épocas prehistóricas. Con el paso de los siglos los historiadores de todos los tiempos fueron registrando estos eventos, que por su carácter histórico raras veces pasaban inadvertidos. Así desde el surgimiento de la escritura se ha sabido de casos de malformaciones congénitas y retraso mental, de lo cual se tiene ejemplo en la descripción de un cuadro sindrómico genético como es el Fabismo, realizado por Pitágoras en el siglo VI a.n.e. (1)

Las malformaciones congénitas son defectos estructurales al nacer ocasionados por un trastorno del desarrollo prenatal durante la morfogénesis. El término congénito no implica, ni excluye, un origen genético. (2, 3) Son considerados a menudo defectos innatos, aunque en términos más amplios, estos también incluyen anomalías bioquímicas que se manifiestan en el momento del nacimiento o cerca de este, estén o no asociadas a dismorfias. (4, 5)

Las malformaciones se dividen en mayores y menores. Las primeras representan un peligro para la vida del paciente, requieren tratamiento quirúrgico o estético y en el peor de los casos producen la muerte; las segundas son pequeños defectos morfológicos que no tienen repercusiones serias para la vida del paciente desde el punto de vista médico, quirúrgico o estético; su valor reside en que sirven como indicador para la búsqueda de malformaciones mayores y síndromes que se puedan diagnosticar desde el nacimiento. (2)(5)

De forma general las malformaciones congénitas obedecen a dos grandes causas: factores genéticos y factores ambientales. Aunque el 40% de las malformaciones es de causa desconocida, en la mayoría de los casos se acepta la interacción entre factores hereditarios y ambientales (herencia multifactorial). (4)(5)

Durante el período embrionario, entre la cuarta y novena semanas de gestación, muchos agentes ambientales adversos ejercen efecto teratogénico. Entre estos agentes se incluyen drogas y químicos tóxicos, radiaciones e infecciones producidas por virus y otros microorganismos. Entre las drogas para las que se ha sugerido una relación causa-efecto con las malformaciones congénitas se incluyen: la Talidomida, Trimetadiona, Ciclofosfamida y Warfarina, entre otros. La exposición a niveles elevados de radiaciones durante el período embrionario puede producir microcefalia. Las infecciones virales durante esta etapa generalmente producen daño generalizado en múltiples sistemas orgánicos. (4) (5)

En el período fetal, desde las 9 semanas de gestación hasta el nacimiento, puede haber afectación por gran cantidad de agentes ambientales; sin embargo la evolución habitual es generalmente daño orgánico o trastornos de crecimiento en vez de malformación. (4) (5)

A escala mundial las enfermedades genéticas y las malformaciones cromosómicas producen aproximadamente el 10% de las muertes durante los primeros 28 días de vida y se le ha detectado como hallazgos accidentales en la necropsia, en más del 20% de los recién nacidos fallecidos por otras causas y en el 33% de los mortinatos. (6)
En Cuba, estas enfermedades representan la segunda causa de muerte en los niños menores de 1 año y en los de 1 a 4 años de edad, así como la tercera causa en las edades entre 5 y 14 años. (7)

El desarrollo de la ciencia médica pediátrica en nuestro país ha precisado la elaboración de planes y programas cada vez más ambiciosos en el diagnóstico precoz de las anomalías congénitas el cual tiene que comenzar al nivel de la comunidad con el médico y la enfermera de la familia.
.
Con la llegada del ultrasonido diagnóstico el pronóstico de muchos pacientes portadores de defectos congénitos ha cambiado, teniendo en cuenta que ha través del mismo se pueden identificar estructuras fetales patológicas, lo que conlleva a una disminución progresiva de las formas complejas de anomalías, así como una mayor atención a los recién nacidos con diagnóstico prenatal de las mismas. A partir de la década del 80, con la aplicación de la tecnología del Sistema Microanalítico, se ha obtenido un saldo favorable en los indicadores costo-beneficio, que ha tenido su mayor relevancia en el aumento de la calidad de vida. Ejemplo de ello es la detección precoz de los defectos del tubo neural, a través de la determinación de los niveles de alfafetoproteína entre las 15.6 y 19 semanas de gestación. Además existen otros programas como la detección de defectos cardiovasculares mediante la ecografía fetal a pacientes con factores de riesgo para este tipo de afección, así como la toma de muestra para Biopsia Coriónica y Amniocentesis. (8)

Con el fin de mejorar la calidad de vida de nuestra población y disminuir la tasa de mortalidad infantil, en 1981 se creó un programa nacional para el diagnóstico y prevención de las malformaciones congénitas y enfermedades genéticas, que incluye entre otras tareas su diagnóstico prenatal. No obstante, para conocer cuántos y que tipo


de malformaciones congénitas han sido detectadas desde el inicio de este programa y cómo se ha comportado la incidencia al nacimiento de las mismas, es necesario tener un registro de malformaciones congénitas (RECUMAC). (9) Su aplicación ayuda a ejercer un mejor control sobre la población con riesgo de tener una descendencia con defectos congénitos y brinda las medidas para su prevención, asesoramiento genético y diagnóstico prenatal. (10)

América Latina con una población de 450 000 000 de habitantes, produce anualmente 12 000 000 de nacimientos y cuenta con un escaso monitoreo de malformaciones congénitas. Los estudios de colaboración latinoamericanos sobre malformaciones congénitas que se realizan en diferentes lugares de Argentina, Chile, Colombia, Paraguay y Uruguay, abarcan aproximadamente el 1% de la población neonatal de la región En México un sistema de seguimiento conocido como Registro de Vigilancia Epidemiológica de Malformaciones Congénitas monitorea el 2% de las malformaciones de todo el país. (11)

Sólo dos países, Cuba y Costa Rica, cuentan con un programa de control de nacimientos con defectos. Cada uno abarca alrededor del 50%. (11)

El asesoramiento genético y el diagnóstico prenatal son servicios de salud que se ofrecen a las parejas en riesgo, quienes deciden voluntariamente aceptarlos o no. De igual manera, ante un resultado anormal, la decisión de proseguir o interrumpir la gestación es privativa de la pareja, una vez que ha sido correctamente informada y asesorada. Este enfoque se practica en la mayor parte del mundo, independientemente del estado de desarrollo económico, el sistema sociopolítico y las convicciones religiosas prevalecientes.
Las características del sistema de salud de cada país y sus políticas determinan la magnitud de este servicio. En Cuba, por ejemplo, los servicios de asesoramiento genético y diagnóstico prenatal se ofrecen a toda la población de acuerdo a criterios de riesgo basados en la disponibilidad de los servicios. (12)

De todos es conocido que muchas de estas enfermedades requieren tratamiento y rehabilitación, a veces sin éxito; que se necesitan cuidados especiales con un alto costo, no solo para la familia; sino también para el estado, y además lo difícil de su prevención y su alta mortalidad en ocasiones. Motivados por esto nos dimos a la tarea de investigar el comportamiento de algunos factores de riesgo en la aparición de malformaciones congénitas en los niños nacidos en el año 2002 en el Hospital Materno Norte “ Tamara Bunke “ de Santiago de Cuba.

OBJETIVOS

General:
*Evaluar el comportamiento de algunos factores de riesgo para las malformaciones congénitas en nuestro medio.

Específicos:
*Determinar la incidencia de malformaciones congénitas según su localización.
*Señalar los factores de riesgo que se presentaron con mayor frecuencia en nuestro medio.


METODO

El presente trabajo se clasificó de acuerdo con los resultados obtenidos como una investigación fundamental aplicada; según sus objetivos como analítico-observacional , tipo caso-control, a partir de 40 casos de recién nacidos con malformaciones congénitas y otro grupo de infantes normales cuya cifra ascendió a 120 que fueron considerados como testigos, estudiándose un total de 160 recién nacidos, con el objetivo de determinar el comportamiento de algunos factores de riesgo y su influencia en la aparición de malformaciones congénitas en pacientes nacidos en el año 2002 en el Hospital Materno Norte “Tamara Bunke “ de la ciudad de Santiago de Cuba.

Se estableció el principio de un caso y tres testigos.

Selección y definición de casos.

Se definió como tal a todos los niños nacidos con malformaciones congénitas durante el año 2002 en el Hospital Materno Norte “Tamara Bunke” de Santiago de Cuba.

Selección y definición de testigos.

Se escogieron tres testigos por cada caso, teniendo en cuenta que fueran los nacidos normales de los partos posteriores a los malformados.

Para la selección de los testigos se tuvo en cuenta seis reglas básicas que permitió disminuir el sesgo de selección:
1. Establecer como condición, que sean recién nacidos normales de los partos siguientes al malformado.
2. Sistematizar la toma de muestra testigo.
3. Seleccionar los testigos al mismo tiempo que los casos.
4. Analizar cuidadosamente los registros de donde se obtengan los testigos.
5. No establecer pareamiento.
6. Estratificar de forma aleatoria simple en lugar de parear.

Metódica.

Para dar salida a nuestro primer objetivo se procedió a clasificar las malformaciones y agruparlas según su localización en:
-Músculo esqueléticas
-Cardiovasculares
-Digestivas
-Urogenitales
-Sistema nervioso
-Cromosómicas
-Arcos branquiales

Para dar salida al segundo objetivo propuesto se analizaron las siguientes variables:

1- Edad materna.
Se consideró como factor de riesgo a todas las pacientes con edades superiores a 35 años.

2-Antecedentes familiares de malformados.
Aquí se agruparon en dependencia de la presencia o no de antecedentes en la familia de individuos con algún tipo de malformación congénita.

3-Multiparidad.
Se clasificó como multípara a aquellas mujeres con historia obstétrica de tres o más embarazos.

4-Abortos espontáneos.
Fueron considerados los pacientes dependiendo de la presencia o no del antecedente de abortos espontáneos en la madre.

5-Desnutrición materna.
Se tomaron como desnutridas aquellas gestantes con índice de masa corporal inferior a 18.7 en el momento de la captación, una ganancia de peso durante el embarazo inferior a 8 Kg. y por debajo de los valores considerados como normales en las tablas cubanas de peso/ talla.

6-Antecedentes de enfermedades crónicas.
Aquí se recogieron las pacientes con antecedentes de enfermedades crónicas durante el embarazo. Dentro de ellas consideramos: Hipertensión Arterial, Asma Bronquial, Hipotiroidismo y procesos alérgicos.

7- Amenaza de Aborto.
Se consideró amenaza de aborto cuando existieron las condiciones siguientes: sangramiento vaginal, dolor bajo vientre y/o modificaciones cervicales, antes de las 20 semanas de gestación.

8- Anemia.
Se tomaron aquí aquellas pacientes con cifras de hemoglobina inferior a 110g/l a la captación y durante el embarazo.

9- Infecciones.
Se señalan las pacientes con elementos clínicos, humorales y radiológicos de infección en cualquier sistema, independientemente de los resultados microbiológicos.

10- Uso de medicamentos teratogénicos.
Se consideró dentro de este factor de riesgo aquellos que al actuar sobre el embrión alteran su morfología en el período postnatal. Dentro de ellos se analizaron:
-Agentes alquilantes: ciclofosfamida, clorambucil
-Antimetabolitos: aminopterin, emetopterin
-Carbamazepina
-Cumarínicos: Warfarina
-Dietiletilbestrol
-Carbonato de Litio
-Penincilamina
-Trimetadiona
-Talidomida
-Tetraciclina
-Ácido Valproico

11-Alcoholismo.
Se consideró cuando su consumo fue igual o superior a 2 onzas /día.

12-Tabaquismo.
Consideramos en ésta variable a toda aquella persona que practicó este hábito independientemente de su intensidad durante 6 meses o más, incluyendo el primer trimestre de embarazo, o que lo haya abandonado 30 días o menos antes de la concepción.


Técnica y Procedimiento:

Recolección de la información.

La recopilación de los datos estuvo a cargo del propio investigador lo que permitió uniformidad en la recogida de los mismos y por tanto una disminución del sesgo del observador.

Se realizó una minuciosa revisión bibliográfica sobre el tema objeto de estudio de acuerdo con los objetivos trazados en la investigación, para ello se aplicó la técnica de revisión documental a partir de la cual se confeccionó una planilla encuesta.

La bibliografía revisada procedió del Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas, de las bibliotecas de los hospitales maternos e infantiles, así como, de las facultades de medicina 1 y 2 de Santiago de Cuba. También se consultó la información recibida por correo electrónico, Infomed e Internet.

A cada puérpera incluida en la investigación se le solicitó su consentimiento para participar en la misma. Posteriormente se procedió a la entrevista individual; así como, a la revisión de tarjetones obstétricos e historias clínicas maternas y de recién nacidos, lo cual permitió completar el formulario confeccionado para responder a los objetivos planteados.
De procedimiento y análisis.

Para efectuar el mismo se utilizó el sistema Epinfo 5 mediante sistemas computarizados. Los cálculos de los distintos parámetros y pruebas estadísticas, así como sus análisis se realizaron a través del subprograma STATCALC perteneciente a este sistema.

Los resultados se expusieron en tablas de contingencia de 2x2. En las mismas los renglones correspondieron a los expuestos o no al riesgo y su total, mientras que las columnas al número y por ciento de casos y testigos y su total. Representándose de la siguiente forma:
En esta representación:

a- Significa todos los recién nacidos malformados expuestos al riesgo.
b- Representa todos los recién nacidos normales expuestos al riesgo.
c- Agrupa a los recién nacidos malformados sin este riesgo asociado.
d- Son los recién nacidos normales en los cuales este factor no está presente.

Análisis bivariado:

A través de las tablas de contingencia de 2x2 se obtuvieron las tasas de incidencia en expuestos y no expuestos, lo que permitió calcular el riesgo relativo (OR), que es la probabilidad de presentar un fenómeno cada vez que se tenga un factor de exposición.

Este riesgo relativo resultó del cociente entre la tasa de incidencia en expuestos sobre la tasa de incidencia de no expuestos. Para validar estos resultados se calculó la prueba de chi cuadrado y el Test de Fischer con el 95% de confiabilidad, considerándose significativa siempre que la probabilidad (P) fuera menor de 0.05 y no significativa cuando la probabilidad fuera mayor que 0.05.

De igual forma se calculó el intervalo de confianza (I.C) para el riesgo relativo con un 95% de confiabilidad, para determinar la relación de causa y efecto.

Se aceptaron los valores del riesgo relativo siempre que:

Existiera una asociación entre variables con fundamentación científica, con una probabilidad menor de 0.05.

El parámetro de riesgo relativo estuviera comprendido en el intervalo de confianza adecuado:
De igual forma se calculó el riesgo atribuible en expuestos porcentual (RAC%), que es la proporción de casos que se presentan en la población cuya existencia puede atribuirse a los efectos del factor. Refleja la reducción que experimentaría la aparición de la enfermedad si el factor de exposición fuese eliminado.

Para el cálculo de dicho indicador se empleó la siguiente fórmula planteada por Levin y Bertell:


RR – 1 x 100%
RAC%= ____________
RR

La significación de estos resultados se validó también a través del intervalo de confianza con un 95% de confiabilidad.

Discusión y análisis.

Se realizó una descripción detallada de cada cuadro estadístico en tanto que el análisis inductivo y deductivo de los resultados que se obtuvieron permitió resaltar los principales aspectos de interés, los que fueron comentados en dependencia de lo que se publicó en la bibliografía nacional y extranjera disponible, lo cual nos permitió llegar a conclusiones y emitir recomendaciones.


DISCUSION Y ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Las malformaciones congénitas son una causa importante y común de enfermedad, incapacidad a largo plazo y muerte del neonato.

Su incidencia varía con la edad en que es evaluado el paciente. Aunque muchas malformaciones se detectan al nacimiento, las anomalías internas que afectan a órganos como: riñones, corazón y cerebro pueden manifestarse en los años siguientes.

Las anomalías al nacer ocasionan aproximadamente una décima parte de las muertes registradas en el primer mes de vida extrauterina. Sin embargo, las muertes sólo representan una pequeña porción en relación con las incapacidades totales provocadas por dichas alteraciones. Algunos autores (11) plantean que la incidencia de malformaciones congénitas varía entre 3 – 7% del total de nacimientos. Otros encontraron una incidencia de un 14.7% pero en defectos menores. (13) (14)

Cualquier recién nacido con una malformación congénita merece una cuidadosa evaluación diagnóstica que siempre debe comenzar con un registro detallado de los antecedentes. El objetivo más importante es identificar una posible etiología, ya sea una predisposición genética o factores ambientales. Es de vital importancia comenzar por el embarazo y analizar sus complicaciones, enfermedades padecidas durante el curso de éste, uso materno de cualquier medicación o posible exposición a teratógenos. Debe determinarse el consumo de tóxicos, esquematizarse una cuidadosa y concisa historia familiar; así como, la edad en que se concibe el embarazo. (15)
En el año estudiado, buscando la relación de los factores de riesgo con la aparición de malformaciones congénitas en nuestro hospital, encontramos en éste período 40 malformados que se incluyeron en nuestra investigación.

En el Cuadro 1 se expone el universo general de la investigación dado por los 40 casos, 95% de los cuales estuvieron expuestos, al menos, a un factor de riesgo. Este resultado, muy llamativo, coincide con el de otros trabajos revisados (11)(13) que hablan a favor de la significativa presencia de factores de riesgo en infantes nacidos malformados.

Clasificadas las malformaciones congénitas según su localización, podemos observar en el Cuadro 2 el predominio de las Urogenitales, seguidas por las Musculoesqueléticas y Cardiovasculares. Maidique(16) en su estudio coincide con estos resultados, aunque difiere en el orden de frecuencia.

Gran parte de la morbilidad neonatal de las enfermedades genéticas es producida por malformaciones mayores, por ejemplo: defectos estructurales con consecuencias clínicas potencialmente significativas. La incidencia de anomalías mayores varía de acuerdo con la definición y método de detección, pero se estima que se produce en el 1 al 7% de todos los nacidos vivos. Sin embargo, las malformaciones menores se detectan con mucha mayor frecuencia, afectando estas al 10% de los neonatos. (15)

Como se conoce la edad materna constituye un importante factor de riesgo biológico para las malformaciones congénitas. El Dr. Beisher (17) en su investigación obtuvo que las mujeres con 38 años y más tienen 2.8 veces más probabilidad de tener niños con alguna malformación y sus resultados avalados desde el punto de vista estadístico.

La indicación más frecuente para el diagnóstico prenatal cromosómico se basa en la edad materna avanzada, que condiciona un mayor riesgo de que ocurra un fallo en la segregación de los cromosomas, en la ovogénesis y explica la mayor incidencia de hijos afectados con Síndrome de Down. (18)

En nuestro trabajo al analizar este factor de riesgo biológico (Cuadro 3) se pudo apreciar que el 17.5% de las madres tuvieron edades mayores de 35 años, a diferencia de los controles donde sólo el 6.6% estuvieron expuestos a este factor. Al analizarlo desde el punto de vista estadístico se obtuvo una razón de productos cruzados de 2.97; con una p<0.01 y un sólido intervalo de confianza que avala este resultado. Esto nos permite asegurar que la mujer mayor de 35 años tiene 2.97 veces más probabilidad de aportar un recién nacido malformado que el resto de la población femenina.

Coincidiendo con nuestro estudio Penchaszadeh V.B. (19) plantea que a medida que avanza la edad materna aumenta la prevalencia de anomalías cromosómicas en recién nacidos vivos; 1 en 500 a los 20 años; 1 en 400 a los 30 años; 1 en 200 a los 35 años; 1 en 20 a los 45 años y 1 en 50 a los 50 años.

De la Rosa (20); Lei (21); Berhman (22) y Kidd (23), señalan en sus respectivos estudios que las malformaciones fueron más frecuentes en los recién nacidos de madres mayores de 35 años; hallazgos que coinciden con nuestros resultados.

Por el contrario Maidique (16) en su estudio obtuvo que el 79.1% de los malformados tenían madres entre 20 y 35 años.

En cuanto a los factores hereditarios, la bibliografía consultada cita que las malformaciones se producen por una equivocación en la clave genética, esto puede ser debido a la existencia de un gen mutante (genopatía), que hace una descripción anormal del código genético de la especie humana. Pero en ocasiones las alteraciones del D.N.A. pueden ser tan extensas que se hacen visibles en los cromosomas (cromosomopatías), siendo estas diagnosticadas por el estudio del cariotipo (translocaciones y delecciones).

De esta manera se desarrolla un gen distinto o anormal. En ocasiones el error puede afectar genes encargados del metabolismo de un componente como la hemoglobina, aminoácidos, o factores de coagulación, originándose las anomalías bioquímicas. Pero otras veces, el error conduce a desarrollo equivocado de un órgano específico. Ejemplo: las cardiopatías, uropatías, las malformaciones genitales, etc. Hay ocasiones en que se afecta todo el genotipo como sucede en el Mongolismo. (24)

Estos factores hereditarios pueden tener carácter familiar, transmitiéndose de unos miembros de la familia a otros por leyes mendelianas o, por el contrario, aparecer de manera accidental en un gameto de los progenitores pudiendo, este, no repetirse. Entre los primeros son mucho más frecuentes las genopatías y entre los segundos las cromosomopatías. (25-27)

En el Cuadro 4 donde fueron distribuidos los pacientes en dependencia del antecedente de familiares malformados obtuvimos que el 22.5% de los casos estuvieron expuestos a este factor a diferencia del 0.8% visto en los testigos; con una razón de productos cruzados de 34.55 y un intervalo de confianza significativo por el método de Fisher, lo que nos permite arribar a la conclusión de que las madres con antecedentes familiares de malformados tienen 34.55 más probabilidad de tener un hijo malformado que las demás.

En este resultado influyeron de sobremanera las malformaciones musculoesqueléticas (70%), y dentro de ellas la polidactilia, la que unida a la sindactilia constituyen las malformaciones mayores localizadas más prevalentes; y frecuentemente se transmiten a través de un gen dominante. Almaguer S.P. (28) y Muñoz J. (29), en sus investigaciones coinciden con estas afirmaciones.

En el Cuadro 5, donde se analiza la multiparidad como factor de riesgo se puede observar que en el 5.0% de los casos estuvo presente, valor superior al 4.1% obtenido en los testigos. Este resultado desde el punto de vista estadístico no fue significativo. Sin embargo, Huamán M. (30) tuvo como resultado en su estudio que la mayoría de los casos en los cuales se realizó diagnóstico prenatal ecográfico de malformaciones congénitas fueron multíparas. No obstante, aunque aún no está claro el mecanismo por el cual la multiparidad influye en la aparición de malformaciones congénitas, pudiera estar relacionado con la asociación de éste a otros factores de riesgo. (29) (30)

Los fetos abortados espontánea o terapéuticamente tienen una mayor incidencia de malformaciones que los recién nacidos vivos, y presumiblemente este hecho representa un proceso de selección natural. Las malformaciones mayores comunes en el recién nacido, como los defectos del tubo neural y las fisuras de labio y paladar, también son frecuentes en los abortos, pero mucho más severas. Además de estas anomalías localizadas, es común observar anomalías generalizadas severas que se manifiestan por retardo acentuado de crecimiento y malformaciones groseras con escasos detalles anatómicos reconocibles. (11)

En el Cuadro 6 se muestra que al analizar este factor de riesgo el 32.5% de los casos tuvieron este antecedente contra sólo el 2.5% de los testigos; esto con una razón de productos cruzados de 18.7. Al analizarlo estadísticamente obtuvimos una probabilidad menor de 0.01 y un intervalo de confianza sólido que nos permite asegurar que las mujeres con antecedentes de abortos espontáneos tienen 18.7 veces más probabilidades de tener malformación en la descendencia que el resto de las féminas.

La literatura médica consultada coincide en que un cigoto estructuralmente anormal se implanta de forma defectuosa y en muchas ocasiones es expulsado. (7) (9) (27) Además que el triploidy fetal es una razón frecuente para el aborto temprano, y que sólo pocos fetos sobreviven en el segundo trimestre de embarazo. (31-33)

La nutrición es un factor que incide en el curso y resultado del embarazo, ya que el organismo de la mujer experimenta una serie de ajustes fisiológicos para permitir el crecimiento y desarrollo de los distintos órganos del feto y al mismo tiempo conservar su propia hemostasia. (34) Como fenómeno concomitante, el feto intercambia materiales con su madre a través de la placenta y modifica su desarrollo mediante sus procesos regulativos en la maduración. Cuando este aporte de nutrientes por parte de la madre es insuficiente se altera el peso del producto y su organogénesis, trayendo como consecuencia un niño desnutrido y/o malformado. (35)

Las madres que en el comienzo del embarazo son desnutridas o bajo peso tienen mayor riesgo de tener un hijo malformado. (35) En el Cuadro 7 se puede apreciar que en el 15.0% de los casos las madres tuvieron algún grado de desnutrición en contraposición respecto al grupo de testigos en quienes sólo el 2.5% estuvo expuesto a este factor. Se determinó la razón de productos cruzados que fue de 6.88 con una p<0.01 y un significativo intervalo de confianza que nos permite plantear que las mujeres que llegan al embarazo desnutridas tienen 6.88 veces más probabilidades de tener un hijo malformado que aquella con peso dentro de límites de normalidad.

Varios trabajos han demostrado la relación entre las deficiencias nutricionales y el nacimiento de descendientes defectuosos. (3)(5) Almaguer S.P. (28) en su investigación obtuvo resultados estadísticamente significativos a favor de esta afirmación.

Numerosos son los estudios realizados en todo el mundo acerca de la relación entre enfermedades padecidas por las madres en el primer trimestre del embarazo y la ocurrencia de malformaciones congénitas, encontrándose en su mayoría una estrecha correspondencia en algunas de ellas. No está establecida la frecuencia de Hipotiroidismo en la gestación, pero no parece ser rara, al menos en nuestro medio. La hipotiroidea no controlada, una vez embarazada, puede presentar complicaciones del embarazo, parto y del producto de la concepción, donde se encuentran las anomalías congénitas. (35) En nuestro trabajo se toman en cuenta enfermedades como: Asma Bronquial, Hipertensión Arterial, Hipotiroidismo y Procesos Alérgicos. No se tomó la Diabetes Mellitus, a pesar de su alta incidencia descrita en la literatura, debido a que en nuestro centro en el año analizado no hubo partos de madres diabéticas, presumiblemente por el seguimiento de estos casos en otro centro asistencial.

Al analizar el efecto de las enfermedades crónicas, en el Cuadro 8, vimos que un 30% de los malformados estuvieron expuestos a este factor, resultado diferente al de los testigos donde se presentó en el 10%. Al efectuar la razón de productos cruzados resultó un valor de 3.85, con un intervalo de confianza significativo que indica que la presencia de enfermedades crónicas asociadas al embarazo hace que la mujer tenga 3.85 veces más probabilidad de tener un hijo malformado que la que no está expuesta a este factor.

Algunos autores (36)(37) indican que en la mayoría de los casos no hubo enfermedades asociadas. Sin embargo, esto difiere de lo encontrado por Acevedo (38) quién plantea en su trabajo que el 43% de las mujeres presentaron afecciones asociadas al embarazo.

En el Cuadro 9 fue analizado el antecedente prenatal de amenaza de aborto como factor que propicia la aparición de neonatos malformados, observándose que el 2.5% de los casos estuvo expuesto al mismo y que en el caso de los testigos sólo el 1.6%, pero este resultado no tuvo significación estadística en nuestro estudio. No coincidiendo con otros trabajos que aseguran que la amenaza de aborto unido a la infertilidad materna, se asocia al desarrollo de cardiopatías congénitas. (39) Es posible que la amenaza de aborto como factor aislado no constituya un riesgo importante para las malformaciones congénitas, sin embargo, su asociación con otros factores sí incrementa ésta posibilidad. (39)

La anemia es la más frecuente de las enfermedades que pueden coincidir con el embarazo o ser producida por éste, pues ocurren cambios fisiológicos en la volemia durante la gestación y aumenta el consumo de hierro elemental. La gestante anémica y su hijo están frecuentemente expuestos a complicaciones, algunas graves, que las sitúan en la categoría de alto riesgo. (35)

En nuestra investigación se observó (Cuadro 10) que el 35.0% de los malformados fueron hijos de madres anémicas, número evidentemente mayor si lo comparamos con el 25.8% visto en los testigos. A pesar de esto no hubo significación estadística, no pudiéndose asegurar que en el período estudiado este factor tuvo incidencia en el nacimiento de recién nacidos malformados. Almaguer S.P. (28) en su trabajo coincide con estos resultados expuestos.

Es bien sabido que ciertas infecciones maternas durante el comienzo del embarazo se asocian con diversas malformaciones congénitas. Las infecciones más comunes y mejor conocidas están representadas por el acrónimo TORCH; para Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus y Herpes Hominis. Este último produce una enfermedad sistémica severa en el recién nacido, frecuentemente fatal, y los sobrevivientes pueden presentar deficiencias neurológicas residuales y coriorretinitis. Las otras infecciones congénitas pueden producir una encefalopatía con anomalías diversas, incluyendo: microcefalia, coriorretinitis, calcificaciones intracraneales, microftalmía y cataratas. (22)

En nuestro estudio se analizaron las infecciones como factor de riesgo para las malformaciones congénitas y tuvimos como resultado, representado en el Cuadro 11; que el 52.5% de los nacidos malformados estuvieron expuestos a este factor, y de los testigos seleccionados el 40.0%. Al realizar las pruebas estadísticas se obtuvo una razón de productos cruzados de 1.65, con un intervalo de confianza sólido y una p< 0.01 que nos avala la afirmación de que la gestante que sufre un proceso infeccioso al comienzo del embarazo tiene 1.65 veces más probabilidades de tener un hijo malformado que si no se expone al mismo.

Entre las infecciones que se detectaron predominan las del tracto respiratorio y genitourinario. Pensamos que este resultado, a pesar de que no existió en esta etapa ningún proceso infeccioso relacionado con el complejo TORCH, infrecuente en nuestro medio; se deba a que la mayoría de estas infecciones mencionadas estuvieron concomitando con al menos uno de los restantes factores de riesgo analizados en este trabajo.

No obstante, este resultado coincide con un estudio colaborativo realizado en España en el año 2002(40), quienes obtuvieron que la infección durante el embarazo aumenta cinco veces la probabilidad de recién nacidos malformados.

Según trabajos publicados (41) (42), entre 4 y 10 drogas distintas consume la mujer durante la gestación, con la consecuencia de que hoy en día el feto corre tanto peligro por el uso de medicamentos bien intencionados, como por las vicisitudes del embarazo y el parto. Se han encontrado resultados altamente significativos sobre la relación entre el consumo de medicamentos y los efectos del nacimiento, especialmente en los tres primeros meses del embarazo.

Existe un numeroso grupo de agentes que pueden actuar sobre el embrión normal y producir malformaciones. Estos agentes teratogénicos tienen determinadas peculiaridades, pero poseen en común algunos principios patogénicos y, por tanto, la acción teratogénica va a depender de: la dosis del agente, el tiempo que esté actuando, condiciones maternas para contrarrestar este agente, susceptibilidad fetal y el momento del desarrollo embrionario en que actúa, entre otros.

En nuestro estudio el resultado estuvo marcado por el consumo de Tetraciclina, como único medicamento de efecto teratogénico comprobado que fue ingerido en este período. En el Cuadro 12 se obtuvo que el 2.5% de los casos estuvieron expuesto a este riesgo, mientras que los testigos el 1.6%. No siendo este resultado significativo al realizarle las pruebas estadísticas creadas al efecto.

Por el contrario, Arguelles A.M.A (43) y Goodman (44), encontraron que existe gran relación entre la ingestión de medicamentos y la aparición de malformaciones congénitas, sobre todo en el primer trimestre del embarazo, iguales resultados muestran otros autores en sus estudios. (45) (46)

Respecto a los hábitos tóxicos, estos constituyen un factor importante en la presentación de anomalías del desarrollo. El efecto nocivo de diferentes sustancias tóxicas, entre ellas las derivadas del consumo de cigarrillos, sobre el desarrollo del feto ha sido ampliamente divulgado. Se plantea que la placenta humana es un tejido muy activo, capaz de realizar muchas reacciones metabólicas a drogas, entre las sustancias que son producidas e inhaladas durante el proceso de fumar. Estudios citogenéticos han mostrado que la exposición transplacentaria de embriones de roedores a agentes que son nocivos en tejidos calientes, inducen aberraciones cromosómicas en las células embrionarias. (47)

En el Cuadro 13 es analizado el tabaquismo como factor de riesgo para las malformaciones congénitas y vimos que en el 7.5% de los casos estuvo presente, por sólo un 1.6% en los testigos. Las pruebas estadísticas realizadas nos permiten afirmar que cuando la embarazada fuma, tiene 4.7 veces más riesgo de tener un recién nacido malformado que cuando no practica éste hábito, basados en un amplio intervalo de confianza y una p significativa < 0.01.

Galíndez L. (48) en su estudio obtuvo un resultado similar y asegura además que el hábito de fumar representa un peligro genético ya que provoca escasez de oxígeno en la sangre materna con la consecuente carencia del mismo en el embrión, o sea, con la inhibición de la oxidación de la célula embrionaria.

Si nos referimos al alcoholismo materno, se plantea que para observar sus consecuencias sobre el producto de la concepción, es preciso seguirlo por un tiempo prolongado, porque la exposición del feto al alcohol produce efectos que llevan a una disfunción del sistema nervioso a largo plazo por lo que en ocasiones pasan inadvertidos. (49) Las malformaciones más frecuentes ligadas a la ingestión de alcohol son: microcefalia, fisuras parpebrales cortas, hipoplasia maxilar y retraso del crecimiento de comienzo prenatal, entre otras. (48)

En el Cuadro 14, donde se recogen los resultados referentes a la ingestión de bebidas alcohólicas por la madre obtuvimos que el 5.0% de los recién nacidos malformados estuvieron expuestos a este factor de riesgo y en el caso de los nacidos normales el 2.5%. Se determinó la razón de productos cruzados que fue de 2.05, lo que apoyado en un sólido intervalo de confianza nos permite afirmar que las mujeres que ingieren bebidas alcohólicas en la etapa de gestación tienen 2.05 veces más probabilidades de tener un hijo malformado que el resto de la población femenina.

Según la bibliografía revisada, varios estudios (49) (50) concuerdan con nuestro resultado. Las malformaciones congénitas detectadas en fetos expuestos al alcoholismo fueron, en el estudio de Alvear (50), 5 veces mayor que en aquellos productos donde no se encontró éste factor de riesgo; lo cual destaca la importancia del mismo en la aparición de anomalías del desarrollo.

A modo de resumen, en el Cuadro 15 se agruparon los factores de riesgo en orden de frecuencia, pudiéndose observar que las infecciones, la anemia, los abortos espontáneos, las enfermedades crónicas y los antecedentes familiares de malformados fueron las predominaron en nuestra investigación. En el estudio realizado por Almaguer (28), el consumo de medicamentos, los antecedentes familiares, la desnutrición materna y la anemia; por ese orden, resultaron los factores de riesgo más frecuentes. Otros autores (37)(51) señalan, en sus respectivos trabajos, que la desnutrición materna, el consumo de medicamentos y los hábitos tóxicos son los factores que se presentaron con mayor frecuencia.

Al analizar la fuerza de asociación se puede apreciar, en el Cuadro 16, que con la excepción de la anemia, la amenaza de aborto, el uso de medicamentos teratogénicos y la multiparidad, los factores de riesgo analizados se asociaron con gran fuerza a la aparición de recién nacidos con malformaciones congénitas en el periodo analizado. Resultados similares se obtuvieron en otros estudios (28)(37)(51), aunque en diferente orden.


CONCLUSIONES

1.- Las malformaciones Urogenitales, seguidas de las Musculoesqueléticas y
Cardiovasculares fueron las que predominaron en nuestro medio.

2.-Casi la totalidad de los recién nacidos malformados en nuestro medio se encontraron expuestos a factores de riesgo para las malformaciones congénitas, predominando en orden de frecuencia las infecciones, la anemia, los abortos espontáneos, las enfermedades crónicas y los antecedentes familiares de malformados.

3.-Con la excepción de la anemia, la amenaza de aborto, el uso de medicamentos teratogénicos y la multiparidad; el resto de los factores de riesgo analizados tuvieron significativa incidencia y elevada fuerza de asociación con el nacimiento de niños malformados.
 
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